гцр печени что это такое
Первичный рак печени
Печеночно–клеточный рак (первичный рак печени, гепатоцеллюлярная карцинома, гепатоцеллюлярный рак – ГЦР) – наиболее частая злокачественная опухоль, исходящая из клеток печени или реже из внутрипеченочных желчных протоков (холангиоцеллюлярный рак).
ГЦР развивается, как правило, на фоне хронического воспаления (вирусные гепатиты В и С, цирроз печени), аутоиммунного гепатита, вследствие экзогенных токсических повреждений печени (афлотоксины, винилхлорид), в том числе стероидными гормонами, а также при наследственных заболеваниях (дефицит альфа 1-антитрипсина, тирозинемия и гемохроматоз). Лишь менее 10% ГЦР развивается на фоне здоровой ткани печени. ГЦР в РФ является достаточно редкой злокачественной опухолью. В 2014 году в России зарегистрировано 7252 новых случаев ГЦР и рака внутрипеченочных желчных протоков, одновременно умерло по этой причине 9268 больных. Гепатоцеллюлярный рак в 5 раз чаще обнаруживается у мужчин, чем у женщин. Большинство пациентов относятся к возрастной категории от 50 до 60 лет.
Симптомы ГЦР
В начале заболевания клинические симптомы отсутствуют. Признаки появляются, когда опухоль достигает значительных размеров и проникает в сосуды. При начале роста метастаз больной отмечает неприятные распирающие ощущения в правом подреберье, которые усиливаются к вечеру, увеличение печени,орган приобретает неровную поверхность и его можно прощупать, тошнота, изжога, метеоризм, потеря аппетита и веса, длительное повышение температуры тела. На последних стадиях заболевания появляются желтушность кожи и склер, светлый кал, отеки, сосудистые звездочки на коже живота, скопление жидкости в брюшной полости, носовые кровотечения.
Классификация и стадии развития ГЦР
Барселонская система стадирования учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояния печени, объективное состояния больного и предполагаемую эффективность лечения.Пять стадий заболевания: от стадии 0 – очень ранней и А – ранней до стадии D – терминальной.
Диагностика ГЦР
Рекомендуется выполнять наиболее информативные методы диагностики: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с биопсией опухоли, динамическую МРТ с контрастированием, ПЭТ-КТ с холином при подозрении на отдаленные метастазы по данным КТ или МРТ в тех случаях, когда их выявление может принципиально менять тактику лечения.
Лечение
Хирургическое вмешательство — радикальный метод лечения больных ГЦР, однако его применение возможно на ранних стадиях заболевания. Хирургическое вмешательство названо «золотым стандартом» ввиду наибольшей эффективности. Операции различаются по объему операции и бывают в пределах: резекции (отсечения) 1-2 сегментов печени, лобэктомии (удаления целой доли), гемигепатэктомии (удаления половины печени).
1. При очень ранней стадии ГЦР (стадия 0)
2. При ранней стадии ГЦР (стадия A) и противопоказаниях к трансплантации печени
рекомендуется применение методов локальной термодеструкции опухоли (радиочастотная, микроволновая и другие методы аблации) при единичных опухолевых узлах, размеры которых менее 3-5 см.
3. При промежуточной стадии ГЦР (стадия В) при отсутствии декомпенсированного цирроза и тромбоза печеночных вен рекомендуется выполнение трансартериальной
химиоэмболизации (ТАХЭ) в комбинации с другими методами локального и системного воздействия, при которой цитостатический препарат вводят в печеночную артерию. Таким образом, происходит попадание химиопрепарата прямо в опухолевую ткань, и снижается системное побочное действие. При этом препарат выпускается в форме масляного раствора или геля, что приводит к нарушению тока крови к опухоли (эмболизации) и вызывает разрушение ракового образования.
4. При распространенном ГЦР (стадия C) рекомендуется назначение таргетного препарата сорафениба в первой линии и регорафениба во второй при прогрессировании процесса.
5. При терминальной стадии ГЦР и цирроза печени (стадия D) рекомендуется проведение симптоматической терапии, направленной на коррекцию осложнений цирроза печени, болевого синдрома.
Первичный рак печени – это тяжелое онкологическое заболевание, которое опасно быстрым прогрессированием. Для благоприятного исхода необходима ранняя диагностика, своевременное и эффективное лечение в специализированных центрах. Только при таких условиях пациенты могут прожить более 5 лет.
Гепатоцеллюлярный рак печени
Гепатоцеллюлярный рак (гепатоцеллюлярная карцинома, ГЦР) – это наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль печени, которая исходит из гепатоцитов (клеток печени).
В современном мире существует огромное количество триггерных факторов, которые приводят к постоянному росту уровня заболеваемости раком печени. Лишь у 20% пациентов с верифицированным раком печени возможно проведение радикального хирургического вмешательства. Однако, современные методы лечения позволяют значительно увеличить продолжительность безрецидивного течения заболевания и выживаемости.
Первичное поражение печени занимает пятое место по распространенности среди всех онкологических заболеваний. Из всех первичных опухолей печени в 85-90% случаев это гепатоцеллюлярная карцинома.
Основными этиологическими факторам гепатоцеллюлярного рака являются:
Менее значимыми факторами являются жировая инфильтрация печени, сахарный диабет 2-го типа, наследственный гемахроматоз, курение.
Большинство случаев ГЦР развивается на фоне цирроза печени – каждое из заболеваний независимо определяет возможности лечения и прогноз жизни больного. Поэтому необходима оценка выраженности как фоновой патологии печени, особенно цирроза, так и оценка распространенности опухоли.
Патогенез заболевания
В результате постоянного повреждения клеток печени развивается хроническое воспаление при этом запускаются процессы регенерации, начинается фиброзирование ткани печени. Дальнейшее развитие процесса приводит к циррозу печени. Также в результате постоянного воспаления и повреждения клеток происходит накопление генетических нарушений и мутаций в них, что в дальнейшем приводит к их озлакачествлению и развитию рака печени.
На ранних стадиях какие-либо симптомы обычно отсутствуют. В дальнейшем могут появляться неспецифичные жалобы: тяжесть или боли в правом подреберье, слабость, утомляемость, снижение массы тела на фоне привычного питания, повышение температуры тела. На поздних стадиях может появиться желтуха, произойти увеличение живота в объеме за счет асцита (жидкости в брюшной полости).
Для постановки диагноза необходимо проведение ряда диагностических мероприятий:
Выявление опухоли на ранних стадиях позволяет провести радикальное лечение. В зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса могут выполняться следующие хирургические вмешательства:
— Резекция печени. Обширное хирургическое вмешательство, выполняется под общим наркозом и заключается в удалении пораженной части печени. Для данного метода требуется соблюдение нескольких условий: отсутствие отдаленных метастазов, сохранение не менее 30% здоровой ткани печени или 40% при циррозе печени. При заведомо недостаточном объеме здоровой ткани левой доли печени может применяться предоперационная эмболизация воротной вены, с целью уменьшения объема правой доли печени и как следствие компенсаторного увеличения левой.
Результаты крупных исследований при резекциях печени говорят о 5-летней выживаемости от 50% до 70% в зависимости от исходного состояния пациента. Однако, у 70% больных в течение 5 лет может развиться рецидив заболевания.
— Трансплантация печени. Может рассматриваться как одномоментное лечение и онкологического заболевания, и цирроза печени. Является методом лечения пациентов с ранней гепатоцеллюлярной карциномой и декомпенсированным циррозом печени. При ожидании донорского органа могут применятся различные миниинвазивные методики по стабилизации (задержке роста и распространения) опухоли: радиочастотная абляция или трансартериальная химиоэмболизация. Трансплантация печени позволяет достигать 4-летней выживаемости у 85% пациентов.
Методы локального воздействия на гепатоцеллюлярную карциному печени:
Радиочастотная аблация (РЧА) – наиболее широко используемый метод термической деструкции опухолевого очага. Методика заключается в ведении в опухоль электродов под контролем УЗИ или КТ, с последующим проведением термодеструкции ткани. Эта методика является предпочтительным вариантом лечения пациентов, страдающих ГЦР в ранней стадии, когда нельзя выполнить трансплантацию либо резекцию печени.
Микроволновая абляция – метод термодеструкции, подобный РЧА, но использующий более высокую частоту энергии.
Лечение эффективно, если удается добиться 100% некроза опухоли, что зависит от оперативной доступности опухоли, возможности воздействия методики на окружающую узел печеночную ткань, размеров узла.
Виды артериальной химиоэмболизации при ГЦР:
Лучшие результаты ТАХЭ достигаются у пациентов с функционально сохранной печенью и опухолевым процессом без инвазии в сосуды. При тромбозе воротной вены ТАХЭ не проводится, однако, в ряде случаев возможна суперселективная эмболизация с микросферами либо радиоэмболизация.
Комбинация различных методов, например, трансартериальной химиоэмболизации и радиочастотной абляции может давать лучшие результаты, особенно у больных с большими размерами гепатоцеллюлярной карциномы.
У пациентов с отдаленными метастазами, либо большим поражением печени применяются таргетные препараты. Это препараты, которые воздействуют на клетки опухоли на молекулярно-генетическом уровне и тормозят её развитие. Применение данных препаратов оправдано на поздних стадиях ГЦР и повышает продолжительность жизни до 10-11 месяцев.
Прогноз данного заболевания зависит от того, на какой стадии была выявлена опухоль, от общего состояния пациента и сопутствующей патологии.
Гепатоцеллюлярный рак в Российской Федерации
как социальная и медицинская проблема
Бредер В.В., Косырев В.Ю., Кудашкин Н.Е., Лактионов К.К.
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина Минздрава России, Москва
Опубликовано: Журнал «Медицинский совет», 2016, №10.
Распространенность факторов риска развития ГЦР в российской популяции свидетельствует о значительном потенциале роста заболеваемости. В отсутствие действующих скрининговых программ в РФ в группах риска и поздней диагностики смертность от рака печени существенно превышает растущую заболеваемость. Система онкологической помощи РФ больным ГЦР находится на раннем этапе развития и представлена несколькими клиническими центрами Москвы, Санкт-Петербурга, отдельных регионов. В отсутствие утвержденных стандартов диагностики и лечения ГЦР выполняется в основном только хирургическое лечение ранних стадий; некоторые клиники имеют опыт интервенционно-радиологических вмешательств при местно-распространенном процессе, проводят лекарственную терапию. Быстрое и значимое уменьшение смертности возможно при широком внедрении в диагностику и лечение ГЦР мультидисциплинарного подхода на основе активного внутри- и межклинического сотрудничества разных специалистов: хирургов, трансплантологов, интервенционных радиологов, химиотерапевтов, гепатологов, диагностов на всех стадиях развития опухолевого процесса.
Ключевые слова: гепатоцеллюлярный рак, группы риска, классификация BCLC, трансплантация, сорафениб, мультидисциплинарный подход.
Hepatocellular carcinoma as a social and medical problem in the Russian Federation
Breder V.V., Kosyrev V.Y., Kudashkin N.E., Laktionov K.K.
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, MH RF
The prevalence of risk factors for HCC in the Russian population is reflected in a significant potential growth in morbidity. In the absence of active screening programs in the Russian Federation, mortality from liver cancer in risk groups and late diagnosis groups significantly exceeds the growing morbidity. Cancer care for HCC patients in the Russian Federation is at an early stage of development and is represented by several clinical centers in Moscow, St. Petersburg, and several regions. In the absence of approved standards for diagnosis and treatment of HCC, surgical treatment of early stage diseases is primarily carried out; some clinics have experience of interventional radiology procedures for the locally advanced process and pharmaceutical therapy. Fast and significant reduction in mortality is possible with an overall introduction of a multidisciplinary approach in the diagnosis and treatment of HCC, based on extensive intra- and inter-hospital cooperation between different specialists – surgeons, transplantologists, interventional radiologists, chemotherapeutists, hepatologists, diagnosticians at all stages of the development of cancer.
Keywords: hepatocellular carcinoma, risk, BCLC classification, transplantation, sorafenib, a multidisciplinary approach.
Российская Федерация может быть отнесена к странам со средней заболеваемостью ГЦР – 4-5 на 100 тыс. населения; это 13-е место в структуре онкологической заболеваемости и 11-е место среди причин смерти. Ежегодно в РФ регистрируется более 6 тыс. новых случаев заболевания ГЦР [4], чаще всего уже в распространенной стадии, не подлежащей специальному лечению. Удельный вес ранних (I и II) стадий не превышает 10%, около 58% случаев выявляется уже в IV стадии заболевания [5]. При этом удельный вес морфологически верифицированного диагноза «рак печени» составил 48,9-56,4% [4, 5].
Умерли в 2012 г. от рака печени (без уточнения: гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный) 8 645 человек, при этом прирост смертности с 2007 по 2012 гг. составил 5,1% и 8,1% у мужчин и женщин соответственно [4]. Обращает внимание существенное (>37%) превышение числа умерших над количеством впервые выявленных случаев заболевания, смертность от рака печени значительно превышает заболеваемость в 60 регионах России, возможно, это объясняется ошибками трактовки посмертных находок: печень часто поражается метастазами из других органов [5].
Значительная доля посмертного диагностирования отражает крайне неблагоприятную ситуацию с поздним выявлением рака печени, 66-80% больных с впервые установленным заболеванием умирают в течение 1 года. Показатель «Летальность на первом году с момента установления диагноза» по РФ в 2014 г. составил 70,4% [5].
Отмечается очень большой разброс в показателе смертности от рака печени по регионам РФ. Наиболее высокая смертность от рака печени в республиках Саха (16,5 на 100 тыс. мужчин и 8,2 на 100 тыс. женщин) и Тыва (12,1 и 6,3 соответственно), Магаданской области (10,9 и 6,1); если самая высокая смертность от рака печени (среди мужчин) – в Чукотском автономном округе – 21,6 на 100 тыс. населения, то в Липецкой области соответствующий показатель в 13,6 раз ниже [4].
Группы риска развития ГЦР в РФ
Хорошо известны группы риска развития ГЦР: больные циррозом печени любой этиологии, хроническими вирусными гепатитами (ХВГ), алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом, гемохроматозом [6]. Все большее значение в риске развития опухолевой патологии печени приобретает сахарный диабет и ожирение. В большинстве развитых стран приняты государственные программы скрининга ГЦР в большинстве упомянутых групп риска: активный поиск ведется среди больных циррозом печени, хроническим вирусным гепатитом В (ХВГ-В), хроническим вирусным гепатитом С (ХВГ-С) в сочетании с выраженным фиброзом печени (≥F3) [7]. Отсутствие в РФ подобных программ активного выявления ГЦР в известных группах риска неизбежно приводит к поздней диагностике рака – в 2012 г. 3,7% случаев ГЦР выявлены при профилактических осмотрах [4].
В США, как и в РФ, печеночно-клеточный рак встречается нечасто: заболеваемость – 5,9 на 100 тыс. населения, смертность – 4,3 на 100 тыс. Заболеваемость ГЦР с 2000 по 2012 г. ежегодно возрастала на 3,64%, расчетный прогноз заболеваемости ГЦР (2013-2030 гг.) прогнозирует 2,78% ежегодного прироста числа новых случаев болезни [8].
Многими авторами отмечается изменение структуры групп риска развития рака печени. Эффективная противовирусная терапия ХВГ-В и ХВГ-С, профилактическая вакцинация ХВГ-В уменьшают число вирус-ассоциированного ГЦР, но нарастающая эпидемия ожирения и сахарного диабета, в частности в США, уже вывели метаболические факторы риска ГЦР на 1-е место – 36,6% случаев ГЦР ассоциируются с ожирением/диабетом [9].
Можно лишь догадываться, какой будет структура факторов риска и заболеваемость ГЦР в РФ в ближайшие годы. В основе гепатоканцерогенеза, как правило, лежит хроническое воспаление – гепатит, существующий многие годы и даже десятилетия. По данным анализа факторов риска среди 380 больных ГЦР, наблюдавшихся в РОНЦ в 2007-2015 гг., 1-е и 2-е место занимают ХВГ-С (30%) и ХВГ-В (27,6%) соответственно, на 3-м месте (17,4%) – заболевания, ассоциированные с метаболическим синдромом (ожирение/диабет/гипертоническая болезнь/атеросклероз) и только на 4-м месте – алкогольного генеза (8,7%) [10].
В РФ за последнее десятилетие заболеваемость ХВГ выросла более чем в 2,2 раза: с 23,6 (в 1999 г.) до 52,2 на 100 тыс. населения (в 2012 г.). При этом рост заболеваемости ХВГ обусловлен главным образом почти трехкратным увеличением заболеваемости ХВГ-С: с уровня в 12,9 на 100 тыс. населения (в 1999 г.) до 36,1 на 100 тыс. населения (в 2012 г.). При этом за указанный период заболеваемость ХВГ-В увеличилась только в 1,4 раза: с 8,9 до 12,6 на 100 тыс. населения, что обусловлено целенаправленной работой по иммунопрофилактике этой инфекции. Значительно утяжеляется течение гепатита В в сочетании с дельта-агентом (гепатит D), который, по данным субъектов РФ, выявляется в 0,2-0,3% случаев от общего количества острых и хронических форм гепатита В [11]. По данным формы 2 федерального государственного статистического наблюдения, наиболее высокие показатели заболеваемости ХВГ (по совокупности), превышающие в 2 раза и более средние уровни по Российской Федерации, зарегистрированы в Санкт-Петербурге (184,1 на 100 тыс.), Липецкой (103,6 на 100 тыс.), Новосибирской областях (112,8 на 100 тыс.), Ямало-Ненецком автономном округе (154,5 на 100 тыс.), в Сахалинской области (150 на 100 тыс.) и в Камчатском крае (203,2 на 100 тыс.). По результатам анализа в субъектах РФ имеются значительные различия в организации учета и наблюдения больных хроническими формами вирусных гепатитов, отмечается недостаточный уровень их лабораторного обследования и охвата противовирусным лечением. Так, по данным органов исполнительной власти в области охраны здоровья граждан 74 субъектов РФ, только в 38 субъектах проводится учет больных ХВГ с помощью регистров, при этом в 3 субъектах учитываются только пациенты, находящиеся на противовирусной терапии, а в 5 субъектах ведение регистра осуществляется не на всей территории. При анализе факторов риска ГЦР больных, наблюдавшихся в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, среди больных печеночно-клеточным раком диагноз хронического вирусного гепатита В или С в 9,5% случаев был установлен одновременно с ГЦР [10].
Метаболический синдром – это патофизиологический комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. В основе метаболического синдрома лежит инсулинорезистентность. По данным официальной статистики, распространенность в РФ болезней, в патогенезе которых лежит метаболический синдром, приобретает характер эпидемии. В 2000 г. число впервые выявленных больных сахарным диабетом и заболеваниями, сопровождающимися повышением артериального давления, составляло 111,3 и 298,7 на 100 тыс. населения, а в 2013 г. эти показатели увеличились более чем в 2 раза и составляли уже 236,5 и 616,7 на 100 тыс. населения [12].
В РФ существует острая социальная и медицинская проблема алкоголизма (декабрь 2013 г. – на учете состоит 1 746 500 больных) [12]. Эти пациенты при длительном употреблении алкоголя имеют все шансы к развитию алкогольного гепатита и цирроза печени – важного фактора риска развития ГЦР. Вероятность злокачественной трансформации существенно увеличивается при сочетании алкоголя с вирусными гепатитами [13].
Другой общепризнанный фактор риска ГЦР – курение [14]. Всероссийский центр изучения общественного мнения (ВЦИОМ) сообщает, что число курильщиков в стране не меняется – это по-прежнему около трети россиян (35% в 2014 г. и 34% в 2015 г.) [15]. По результатам проведенного нами исследования и курение, и употребление алкоголя в анамнезе достоверно (p 2 см ассоциируется со значимым ухудшением результатов лечения [15].
Дополнительный тест на концентрацию опухолевого маркера – альфа-фетопротеина (АФП) увеличивает вероятность выявления ГЦР на ранних стадиях на 6-8%, но ложноположительный результат существенно (
на 80%) увеличивает финансовые затраты на уточняющую диагностику каждого выявленного случая [16]. Большинство современных международных рекомендаций по диагностике и лечению ГЦР считают избыточным рутинное определение уровня АФП в качестве скринингового теста.
Сегодня в РФ нет скрининга ГЦР как государственной программы для выявления рака печени на ранней стадии. Насколько готова система здравоохранения РФ к проведению обязательного скрининга? Есть ли финансирование обязательного и регулярного УЗИ-контроля у больных циррозом любой этиологии? Кто и как должен проводить уточняющую диагностику малых узловых образований в печени? Ответом на эти вопросы должны быть практические шаги в региональном здравоохранении.
Правильный диагноз – основа эффективного лечения
На сегодня в РФ отсутствует единый учет заболеваемости ГЦР, нет преемственности в организации процесса лечения на различных стадиях заболевания; при систематизации результатов лечения используется только классификация ТNM, не учитывающая многих особенностей течения рака печени и потому имеющая весьма ограниченное практическое значение [17]. Упрощенная классификация ГЦР представлена в 7-м издании Американского объединенного комитета по раку (AJCC: American Joint Committee in Cancer) в Руководстве по стадированию злокачественных опухолей (Cancer Staging Manual) [18].
В медицинском сообществе различных стран разработан ряд оригинальных классификаций ГЦР. Все системы стадирования, кроме ТNM/AJCC-7, включают компоненты для оценки функции печени и выраженности цирроза. Классификация Child-Pugh (С-Р, Чайлд-Пью) была разработана и используется для оценки выраженности цирроза печени [19]. C-P не учитывает характеристик опухоли, но важна для оценки перспектив выживаемости, ассоциированных с циррозом. Поэтому при формулировании диагноза ГЦР обязательно подтверждение/исключение факта цирроза и его актуальное стадирование по классификации C-P. Функциональный класс печени по С-Р, безотносительно степени выраженности фиброза и цирроза, рассматривается либо как единый компонент систем стадирования ГЦР, либо частично с учетом его составляющих (альбумин, билирубин).
В мире наибольшую распространенность среди систем стадирования ГЦР сегодня получила т.н. Барселонская классификация, или BCLC. BCLC, помимо прогностически значимых характеристик опухолевого процесса, объективного состояния пациента и степени выраженности сопутствующей патологии печени (цирроз, класс цирроза по C-P), включает рекомендации по лечебной тактике в зависимости от стадии болезни [20]. На вариант выбора лечения влияют билирубин, портальная гипертензия, наличие опухоле-ассоциированных симптомов и объективное состояние (шкала ECOG). Классификация BCLC используется международными ассоциациями по лечению рака печени – EASL [21] и AASLD при лечении ГЦР [22].
ГЦР имеет ряд отличительных особенностей течения, определяемых преимущественно внутрипеченочным прогрессированием на фоне хронического воспаления (гепатит любой этиологии) и фиброза/цирроза печени. Классификация BCLC учитывает возможную «миграцию» стадии печеночно-клеточного рака как в сторону повышения (при естественном прогрессировании процесса, в т.ч. и на фоне ранее успешного лечения), так и в сторону понижения, т.н. «down-staging» после химиоэмболизации и/или системной терапии при переводе опухоли в операбельное состояние. Понижение стадии особенно актуально для тех больных ГЦР, когда исходное опухолевое поражение, выходившее за пределы формальных критериев для трансплантации печени (например, т. н. «Миланские» – один опухолевый узел ≤5 cм или число узлов ≤3 при размере наибольшего ≤3 см), в результате эффективного воздействия («bridge»-терапия) уменьшается до размеров, соответствующих установленным показаниям к пересадке органа.
Ретроспективный анализ 380 случаев ГЦР, наблюдавшихся в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ с 2006 по 2015 гг., показал, что TNM/AJCC (p 30 повторных ТАХЭ.
Вместе с тем несколько специализированных центров в РФ применяют современные методы локо-регионарного лечения на высоком техническом уровне. Это школа профессора П.Г. Таразова в Санкт-Петербурге, онкологический центр в Самаре, онкологический диспансер во Владикавказе и ряд других учреждений.
Лекарственное лечение ГЦР
Наибольшим отечественным опытом лекарственного лечения ГЦР располагает РОНЦ им Н.Н. Блохина: анализ 130 случаев лечения распространенного ГЦР подтвердил эффективность сорафениба (медиана ОВ = 10,9 мес.) в российской популяции больных [40, 41]. Официальной статистики по количеству случаев лекарственного лечения ГЦР в РФ в доступной литературе не найдено. Согласно данным из регионов, ориентировочное количество больных печеночно-клеточным раком, получавших лечение нексаваром (сорафениб) в общей онкологической сети РФ в 2014 г., не превышало 130 пациентов. На июнь 2016 г. уже около 220 больных ГЦР находились на лечении сорафенибом. При ожидаемой медиане времени до прогрессирования около 5-6 мес. на всю группу у незначительной части больных опухолевый процесс может контролироваться в течение нескольких лет.
Основными показаниями к назначению препарата при ГЦР являются распространенный или метастатический процесс, не подлежащий оперативному и/или интервенционно-радиологическому лечению (аблация, химиоэмболизация) либо при прогрессировании после локального лечения. Важнейшими условиями проведения противоопухолевой системной терапии являются клинически стабильная сопутствующая патология, компенсированная функция печени (С-Р А) и удовлетворительное состояние пациента (статус ECOG менее 2). В ряде случаев лечение возможно и при исходно нарушенной функции печени (С-Р В, не более 7 баллов) при адекватной сопутствующей терапии осложнений цирроза печени (асцит, гипоальбуминемия, портальная гипертензия).
В связи с портальной гипертензией и ассоциированной тромбопенией часто затруднена морфологическая верификация опухолевого процесса. Невозможность выполнения пункционной биопсии опухоли печени в условиях цирроза не может быть поводом к отказу от назначения лечения. ГЦР имеет специфические рентгенологические признаки, позволяющие уверенно устанавливать диагноз печеночно-клеточного рака без морфологического подтверждения, но только на фоне цирроза печени и, к сожалению, менее чем в половине случаев заболевания.
Наш многолетний опыт работы с больными ГЦР подтверждает безусловную необходимость для онколога знания сопутствующей хронической патологии печени и ее лечения. Часто при отказе в противоопухолевом лечении ведущую роль играет боязнь ухудшения состояния больного вследствие потери контроля над сопутствующей патологией печени. Поэтому при проведении лекарственного лечения ГЦР, помимо знания современных принципов терапии хронических заболеваний печени, очень важно активное взаимодействие с гастроэнтерологической службой, гепатологами.
ГЦР на фоне хронических вирусных гепатитов
Особое внимание заслуживают вопросы лечебной тактики хронических вирусных гепатитов. Известно, что высокая концентрация ДНК ХВГ В – достоверный фактор высокого риска послеоперационного рецидива ГЦР, а также плохой выживаемости [42]. В недавно опубликованном метаанализе японских исследователей, объединившем 6 350 случаев (из 13 клинических исследований) радикального хирургического лечения ГЦР на фоне ХВГ В, было показано, что адъювантная противовирусная терапия аналогами нуклеозидов достоверно уменьшала риск рецидива опухоли печени на 34% (ОР 0,66; 95% ДИ 0,54-0,80; p<0,0001) и увеличивала общую выживаемость на 44% (ОР 0,56; 95% ДИ 0,43-0,73; p<0,0001) в сравнении с группой наблюдения [43].
В ретроспективном анализе Li Xu и соавт. в когорте, включавшей 151 случай ХВГ В-ассоциированного ГЦР, было показано значимое (р=0,03) увеличение ОВ и уменьшение риска смерти на 33% (р=0,04) для больных, получающих терапию сорафенибом в сочетании с противовирусным лечением аналогами нуклеозидов [46].
В рекомендациях EASL (2012 г.) подчеркивается, что всем больным ХВГ В, получающим химиотерапию или иное иммуносупрессивное лечение при наличии положительной пробы на HBsAg или анти-HBc антитела, необходимо определение уровня ДНК HBV [47]. Все HBsAg-негативные, анти-HBc-позитивные больные с определяемым уровнем ДНК HBV в плазме должны получать противовирусное лечение подобно HBsAg-позитивным больным. При отсутствии анти-HBc антител в плазме HBsAg-негативных больных показано динамическое наблюдение.
На неблагоприятном фоне растущей заболеваемости гепатитами различной этиологии можно ожидать, что количество новых случаев ГЦР в РФ и, соответственно, показатель смертности от печеночно-клеточного рака будут, как и в других регионах мира, только расти.
Государственные программы скрининга ГЦР в основных группах риска (цирроз печени любой этиологии, ХВГ С и ХВГ В) на основе уже действующих в некоторых регионах страны региональных регистров вирусных гепатитов могут существенно увеличить долю ранних стадий ГЦР и значительно уменьшить количество случаев заболевания, не подлежащих противоопухолевому лечению. Но для выявления истинно ранних стадий ГЦР (0 или A стадия по классификации BCLC) на фоне хронической патологии печени, и в особенности цирроза, требуются подготовленные диагностические подразделения, имеющие квалифицированные кадры и современное оборудование.
Успехи радикального лечения ГЦР сегодня кроются в развитии и расширении системы трансплантологических центров, увеличении числа клинических центров, обладающих опытом резекционной хирургии печени, в т. ч. и в условиях цирроза. С расширением когорты больных ранним ГЦР особенно актуальным становятся проблемы периоперационной терапии (bridge-терапия) в ожидании трансплантации и адъювантного лечения после резекции/трансплантации. Развитие bridge-терапии ГЦР в РФ как перспективного направления интервенционной радиологии сдерживается и малым числом центров, обладающих опытом и современными интервенционно-радиологическими технологиями, и слабым взаимодействием между узкопрофильными клиниками.
С целью увеличения эффективности идет активная интеграция различных методов лечения ГЦР. И если адъювантная терапия – пока дело будущего, то сочетание методов локального воздействия и системной терапии используется уже сегодня.
Сегодня подавляющее большинство больных ГЦР в РФ умирает в течение года от момента установления диагноза чаще всего потому, что пациент уже не подлежит специализированному лечению либо в связи с распространенностью опухолевого процесса, либо из-за декомпенсации функции печени. Но и в тех случаях, когда радикальное лечение уже невозможно или развился рецидив заболевания, возможно проведение эффективного лечения, продлевающего жизнь больным. Сорафениб – мультитаргетный агент – единственный препарат системной терапии, увеличивающий продолжительность жизни больных локализованным (14-20 мес.) и метастатическим (10-13 мес.) опухолевым процессом.
Особенности течения ГЦР требуют мультидисциплинарного подхода – активного участия разных специалистов: хирургов, трансплантологов, интервенционных радиологов, химиотерапевтов, гепатологов, диагностов на всех стадиях развития опухолевого процесса. Мультидисциплинарный подход как современный принцип организации онкологической помощи в лучших мировых клиниках лежит в основе современной диагностики и лечения печеночно-клеточного рака.
Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.
Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.