Кахексия при онкологических заболеваниях что это

Раковая кахексия

Раковая кахексия – крайнее истощение, возникающее при онкологических заболеваниях. Проявляется резким снижением массы тела, мышечной слабостью, нарушением трудоспособности, расстройствами сна, бледностью и дряблостью кожи, трофическими изменениями волос и ногтей, гипотонией, снижением иммунитета, отеками, психическими расстройствами, аменореей у женщин и утратой либидо у мужчин. Раковая кахексия сопровождается нарушениями всех видов обмена. Нередко становится прямой или косвенной причиной смерти больного. Диагностируется на основании анамнеза, данных внешнего осмотра и объективных исследований. Лечение медикаментозное.

Общие сведения

Раковая кахексия – прогрессирующая потеря массы тела, возникающая при злокачественных новообразованиях и сопровождающаяся нервно-мышечной слабостью, нарушением аппетита, расстройствами белкового, жирового, углеводного и водно-электролитного обмена. Раковая кахексия оказывает выраженное негативное влияние на работу всех органов и систем. Со временем становится причиной несовместимых с жизнью нарушений гомеостаза. По различным данным, является причиной смерти 20-50% пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями. Может возникать при опухолях любой локализации, однако чаще диагностируется при поражениях дыхательной и пищеварительной системы. Лечение раковой кахексии осуществляют специалисты в сфере онкологии, диетологии, гастроэнтерологии, пульмонологии и других областей медицины (в зависимости от локализации новообразования).

Патогенез раковой кахексии

Патогенез данного состояния пока недостаточно изучен. Предполагается, что основную роль в развитии раковой кахексии играет интоксикация организма продуктами распада злокачественного новообразования. Некоторые специалисты указывают, что фактором, провоцирующим и/или усугубляющим данный синдром, является вторичная инфекция в зоне распадающейся опухоли. Установлено, что раковая кахексия по ряду признаков отличается от истощения, обусловленного недостаточным поступлением питательных веществ в организм. При кахексии, вызванной голоданием, отмечается уменьшение количества жировой ткани. Уровень обмена веществ снижается, печень атрофируется, распад белка замедляется. При раковой кахексии больной теряет как жировую, так и мышечную ткань. Уровень обмена веществ остается в норме или повышается, печень увеличивается, распад белка становится более интенсивным.

Кроме того, раковая кахексия сопровождается расстройством всех видов обмена. Нарушения углеводного обмена проявляются снижением уровня глюкозы, уменьшением запасов гликогена, усилением глюконеогенеза и снижением чувствительности к инсулину. Нарушения жирового обмена при раковой кахексии заключаются в уменьшении количества жиров, усилении липолиза, снижении активности липопротеидлипазы, повышении уровня триглицеридов и распаде глицерина. О нарушении белкового обмена свидетельствуют отрицательный азотистый баланс и усиление распада белков, в том числе – за счет поперечно-полосатых мышц.

Раковая кахексия протекает на фоне уменьшения количества поступающих питательных веществ и увеличения энергетических затрат. Постоянным признаком раковой кахексии является расстройство аппетита, обусловленное целым рядом факторов, в том числе – болевым синдромом, вкусовыми и обонятельными нарушениями, химиотерапией, радиотерапией и стоматитом, часто развивающимся у онкологических больных. Другими причинами развития раковой кахексии являются депрессивное расстройство, нарушение функций различных органов, тошнота, рвота, рост опухолей желудочно-кишечного тракта, сдавление желудка и кишечника новообразованиями, расположенными в близлежащих органах.

Увеличение энергетических потерь при раковой кахексии обусловлено синдромом нарушенного всасывания и диареей, которые часто возникают на фоне лучевой терапии, химиотерапии, хирургического удаления значительных участков желудочно-кишечного тракта, новообразований поджелудочной железы, карциноидного синдрома, рака щитовидной железы и гастриномы. Из-за значительных потерь белка у больных раковой кахексией возникают анемия, гипертрансферринемия и гипоальбуминемия. Трофические изменения кожи, снижение иммунитета и ограничение подвижности, обусловленное резкой слабостью, становятся причиной развития пролежней и пневмонии.

Классификация раковой кахексии

Выделяют три стадии раковой кахексии:

Симптомы раковой кахексии

Пациенты предъявляют жалобы на резкую слабость, вялость, повышенную утомляемость, лихорадку, запоры или поносы. Нарушается суточный ритм сна-бодрствования: по ночам больные раковой кахексией страдают от бессонницы, в дневное время чувствуют сонливость. У женщин возникает аменорея, у мужчин отмечается отсутствие либидо. Развиваются психические расстройства. Многие пациенты с раковой кахексией страдают от депрессии. Наблюдаются слезливость, раздражительность и эмоциональная лабильность, сменяющиеся апатией и безразличием. При прогрессировании основного заболевания возможны нарушения сознания.

При внешнем осмотре больных раковой кахексией выявляется истощение различной степени выраженности. Иногда (как правило – при опухолях яичников, матки или молочной железы, сопровождающихся гормональными нарушениями) больные имеют нормальную или повышенную массу тела. Кожа пациентов с раковой кахексией сухая, дряблая, сероватого или желтоватого цвета с землистым оттенком. Отмечается углубление морщин, выраженный дефицит подкожной жировой клетчатки, ломкость волос и ногтей, повышенное выпадение волос. Могут наблюдаться безбелковые отеки, асцит или гидроторакс. Определяются гипотония и тахикардия. Развивается стоматит, возможно расшатывание и выпадение зубов. По анализам крови определяется анемия.

Диагностика раковой кахексии

Диагноз «раковая кахексия» устанавливается с учетом анамнеза (наличие онкологического заболевания), жалоб, данных внешнего осмотра, лабораторных и инструментальных исследований. В процессе диагностики акцентируют внимание на уменьшении количества потребляемой пищи, преобладании катаболических процессов над анаболическими, выраженных расстройствах функции скелетных мышц (уменьшение мышечной массы, снижение силы мышц), изменении функциональных способностей организма и ухудшении качества жизни пациента, страдающего раковой кахексией.

Для оценки уровня анемии, функционального состояния печени и почек проводят общий анализ крови, биохимический анализ крови и общий анализ мочи. При подозрении на септические осложнения назначают анализ мочи на бакпосев. При отсутствии диагноза основного онкологического заболевания пациентов с раковой кахексией направляют на рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, колоноскопию, гастроскопию, гистероскопию, МРТ головного мозга и другие исследования (в зависимости от предполагаемой локализации новообразования). Назначают консультации различных специалистов: терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога, невролога, эндокринолога, уролога, гинеколога и т. д.

Лечение раковой кахексии

Лечение симптоматическое. Пациентам с раковой кахексией назначают диету, предусматривающую употребление легкоусвояемых продуктов с большим количеством белков, жиров, микроэлементов и витаминов. Используют препараты для повышения аппетита и противорвотные средства. При необходимости (при выраженном истощении, нарушении глотании, тяжелых инфекционных осложнениях) осуществляют парентеральное введение глюкозы, аминокислотных смесей, витаминов и электролитных растворов. Параллельно проводят терапию основного заболевания.

Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, особенно при рефрактерной раковой кахексии. Состояние пациентов постепенно ухудшается. Расстройства гомеостаза усугубляются из-за нарушения деятельности различных органов и систем и присоединяющихся инфекционных осложнений. При потере 30-50% белка наступает летальный исход. Непосредственной причиной смерти становятся тяжелое общее истощение, пневмонии и обширные пролежни. От раковой кахексии погибает от 20 до 50% больных, страдающих онкологическими заболеваниями.

Источник

Раковая кахексия

, MD, PhD, Imperial College London

Кахексия определяется как снижение массы жировой ткани и скелетной мускулатуры. Она развивается при различных состояниях и часто встречается при многих онкологических заболеваниях, особенно при их прогрессировании. Особенно выраженная кахексия наблюдается у больных раком поджелудочной железы и желудка. Больные с кахексией теряют 10–20% своей массы тела. У мужчин проявления раковой кахексии, как правило, более выраженны, чем у женщин. Ни размер опухоли, ни распространенность метастатического процесса не влияют на выраженность кахексии. Кахексия связана со снижением эффективности химиотерапии (см. также Обзор методов лечения рака [Overview of Cancer Therapy] Обзор терапии рака (Overview of Cancer Therapy) Лечение рака требует уничтожения всех клеток, способных вызвать рецидив рака на протяжении всей жизни человека. Основные методы лечения опухолей включают: Хирургическое лечение (для местного. Прочитайте дополнительные сведения ), снижением функционального состояния больного и повышением летальности.

Основной причиной кахексии является не анорексия или снижение калорийности питания. Вероятнее, это комплекс метаболических нарушений, который включает повышение тканевого катаболизма; синтез белка снижается и ускоряется его распад. Медиаторами кахексии являются ряд цитокинов, особенно фактор некроза опухоли-α, IL-1b и IL-6, которые продуцируются опухолевыми клетками и клетками хозяина в опухоли. Также важное значение имеет сигнальный путь АТФ-убиквитин-протеаза.

Кахексия легко распознается в первую очередь по потере веса, которая наиболее выраженно проявляется в виде снижения массы височной мышцы на лице (лицо Гиппократа). Потеря подкожной жировой клетчатки повышает риск развития пролежней в местах тесного прилежания костей к коже.

Лечение раковой кахексии

Лечение включает непосредственное лечение онкологического заболевания. Если рак может быть взят под контроль или излечен, кахексия сама разрешается.

Дополнительное питание не снижает проявления кахексии. Любой набор массы тела, как правило, минимален и связан с увеличением массы жировой, а не мышечной массы. Он не дает улучшения ни в общем состоянии больного, ни в прогнозе заболевания. Поэтому у большинства онкологических больных с кахексией высококалорийное питание не рекомендуется. Парентеральное питание не назначается, за исключением случаев, когда пероральное питание невозможно.

Источник

Кахексия и саркопения у онкологических пациентов: диагностика и лечебная тактика

Полный текст

Аннотация

Обоснование. Признаки недостаточного питания выявляются у 30–85% онкологических пациентов.

Цель — представить современные данные о причинах и механизмах развития, клинических признаках и лечении кахексии и саркопении онкологических пациентов, включая нутриционную поддержку и направленную фармакотерапию.

Заключение. Кахексия и саркопения характерны для большинства онкологических пациентов. Развитие этих состояний может приводить к существенному росту различных осложнений и летальности. Предупредить их может своевременно назначенная персональная нутриционная поддержка, включающая дополнительное энтеральное питание и направленную фармако-метаболическую терапию.

Ключевые слова

Полный текст

Список сокращений

TNF α (tumor necrosis factor alfa) — фактор некроза опухоли альфа

IL (interleukin) — интерлейкин

IFN γ (interferon gamma) — гамма-интерферон

IGF-1 (insulin like growth factor) — инсулиноподобный фактор роста-1

ПИФ (proteolyisis-inducing factor) — протеолиз-индуцирующий фактор

ФМЛ (lipid-mobilising factor) — фактор, мобилизующий липиды

БИА — биоэлектрический импедансный анализ

ТМТ — тощая (мышечная) масса тела

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонасная томография

DXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) — метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии

HMB (beta-hydroxy beta-methylbutyrate) — β-гидрокси-β-метилбутират

Обоснование

Потеря массы тела, нарушения аппетита, истощение, доходящее при крайней степени до кахексии, характерны для большинства онкологических пациентов. У 30–85% онкологических пациентов выявляются клинические признаки недостаточного питания [1]. Саркопения — патологический синдром, характеризующийся потерей мышечной массы, а также уменьшением силы мышц и физической работоспособности. Возрастная саркопения характерна для пожилых лиц и обусловлена снижением продукции тестостерона и других анаболических гормонов. В патологических условиях саркопения может быть вызвана катаболизмом белка (травмы, опухоли и т. п.), обездвиженностью (гипокинезией), дефицитом белка и других нутриентов в питании и т. д. Кахексия — выраженное истощение (с индексом массы тела у больных менее 17 кг/м 2 ), с уменьшением мышечной массы (саркопения) и жировых запасов, которое может приводить в терминальной стадии к множественным органным дисфункциям, а также способствует увеличению частоты осложнений и летальности больных. Таким образом, кахексии всегда сопутствует саркопения. Но саркопения далеко не всегда приводит к кахексии.

Проанализированы и систематизированы данные отечественной и зарубежной научной медицинской литературы за последние 20 лет, в том числе с использованием ресурсов Pub Med по ключевым словам «раковая кахексия», «саркопения», «нутриционная поддержка».

Цель обзора — представить современные сведения о причинах, механизмах развития, клинических проявлениях, осложнениях, диагностике, прогнозе и лечении саркопении и кахексии у онкологических больных, включая нутриционную поддержку и направленную фармакометаболическую терапию.

Кахексия и саркопения у онкологических пациентов

Частота и выраженность кахексии и саркопении у онкологических пациентов зависят от локализации самой злокачественной опухоли и стадии опухолевого процесса (табл. 1).

Таблица 1. Частота недостаточного питания у онкологических пациентов

Локализация опухоли

Частота недостаточного питания у больных, %

Молочная железа, матка, яичники

Фактически нарушения питания наблюдаются у каждого второго онкологического пациента, чаще всего при опухолях органов пищеварения, бронхов и легких, несколько реже — при раке молочной железы, раке матки и яичников [2].

Для онкологических пациентов характерно развитие синдрома анорексии и кахексии, который проявляется потерей аппетита, снижением массы тела с одновременным уменьшением мышечной массы (саркопенией) [3]. Показано, что именно снижение мышечной массы связано с осложнениями и летальностью больных (рис. 1).

Рис. 1. Взаимосвязь потерь мышечной массы, частоты осложнений и летальности

Для прогностической оценки длительности жизни больных предложено одновременно оценивать потери массы тела (в процентах) и индекс массы тела в баллах (рис. 2). Исходя из этих показателей определяется средняя продолжительность жизни: 4 балла —

15 мес, 0 баллов — свыше 20 мес [4].

Рис. 2. Шкала прогностической оценки длительности жизни онкологических больных

Причины развития раковой кахексии многообразны: это метаболическое влияние на организм самой злокачественной опухоли, дисфагия и мальабсорбция, вызванные радио- и химиотерапией катаболические последствия операций и т. д. (рис. 3).

Рис. 3. Причины раковой кахексии

Клетки злокачественных опухолей выделяют множество провоспалительных цитокинов — фактор некроза опухоли альфа (tumor necrosis factor alfa, TNF α); интерлейкины (interleukin, IL) 1β и 6; гамма-интерферон (interferon gamma, IFN γ), оказывающих влияние на различные звенья обмена веществ (табл. 2). Так, TNF α и IL-1β приводят к разрушению белка мышц посредством убиквитин-протеасомного механизма, опосредованного ядерным фактором транскрипции (nuclear factor kappa-B, NF-kB), и глюконеогенезу (рис. 4).

Рис. 4. Внутриклеточные механизмы протеолиза и катаболизма белка мышц

Таблица 2. Влияние злокачественной опухоли на метаболизм

Цитокины

Белковый обмен

Жировой обмен

Углеводный обмен

Протеолиз мышечного белка

Злокачественная опухоль также вырабатывает протеолизиндуцирующий фактор и фактор, мобилизующий липиды. Протеолизиндуцирующий фактор представляет собой гликопротеин, который вызывает NF-kB-зависимую активацию убиквитин-протеасомного катаболизма белков скелетных мышц. Фактор, мобилизующий липиды, освобождает жиры из их депо. В последнее время найден новый метаболит — атаксин-10 (кахексокин), также способствующий развитию раковой кахексии [5].

Даже само противоопухолевое лечение приводит к многочисленным побочным эффектам, вызывающим развитие недостаточного питания. Лучевая терапия в области головы и шеи вызывает мукозиты, снижение приема пищи и потерю массы тела у 80% пациентов. Радиотерапия в области таза часто приводит к диарее. Дисфагия (нарушения глотания) наблюдается у 30–50% больных раком головы и шеи, получающих лучевую или химиотерапию [6].

Критериями наличия раковой кахексии, по мнению такого известного специалиста, как K. Fearon [7], являются потеря 10% и более массы тела, повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови более 10 мг/л и снижение объема потребляемой пищи менее 1500 ккал/сут. По нашему мнению, кахексию следует диагностировать у онкологических больных при снижении массы тела на 10% и более от исходной и индексе массы тела менее 17 кг/м 2 [8].

Для определения степени выраженности кахексии и оценки ее прогноза специалистами из Испании была предложена шкала CASCO (от начальных букв двух слов Cachexia Score) [9]. Эта шкала предусматривает оценку потери массы тела и тощей (мышечной) массы (от 0 до 40), наличие признаков воспаления и метаболических нарушений (от 0 до 20), уровень физической работоспособности (от 0 до 15), выраженность анорексии (от 0 до 15), а также качество жизни (от 0 до 10) [9]. В соответствии с этой балльной оценкой предложены четыре степени кахексии (табл. 3). При крайней степени тяжести кахексии летальность больных приближается к 100%.

Таблица 3. Оценка выраженности кахексии

Баллы

Выраженность (степень) кахексии

Кроме того, в течении кахексии выделяют три стадии — прекахексию, выраженную кахексию и необратимую кахексию (рис. 5) [7].

Рис. 5. Стадии развития кахексии (по Fearon K., 2011, с измен. [7])

Если у онкологического больного имеются признаки системного воспаления (повышение уровня С-реактивного белка в крови и т. д.) и анорексии, но снижение массы тела незначительно ( 10−20

Длительность жизни 2 ).

Метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии характеризуется небольшой лучевой нагрузкой на пациента. С его помощью можно определить так называемый скелетно-мышечный индекс, основанный на суммарном измерении массы мышц верхних и нижних конечностей.

Компьютерное и магнитно-резонансное томографическое исследование позволяют измерить объем скелетно-мышечной массы на уровне третьего поясничного позвонка (L3) и оценить наличие или отсутствие саркопении (табл. 5) [11].

Таблица 5. Инструментальные критерии диагностики саркопении

Методы

Критерии

Женщины

Мужчины

Окружность мышц плеча, см 2

2 ), ограничивать в рационе питания насыщенные животные жиры, жареное красное мясо, крепкий алкоголь при достаточном употреблении свежих овощей, фруктов и цельнозерновых злаков [41]. В целом, при лечении нарушений питания у онкологических больных необходим мультимодальный и мультидисциплинарный подход [42, 43].

В нашей стране каждые 5 мин погибает один истощенный больной. Большинству из них не оказывают необходимую нутриционную поддержку. У нас так и не появились врачи-нутрициологи, о чем мы неоднократно говорили и писали в предыдущие годы [44].

Заключение

Источник финансирования

Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства автора.

Конфликт интересов

Автор данной статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Об авторах

Игорь Евгеньевич Хорошилов

Автор, ответственный за переписку.
Email: ighor1@yandex.ru
SPIN-код: 4517-3380

д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии

Россия, 195015, г. Санкт-Петербург, Кирочная ул., 41

Источник

Анорексия и кахексия в паллиативной помощи: практические рекомендации для врачей

Определение

Синдром анорексии/кахексии – комплекс метаболических процессов, который зачастую развивается на поздних стадиях онкологических и других хронических заболеваний, нарушая качество жизни и повышая смертность. Часто встречается при раке ЖКТ, головы и шеи, легких, простаты, СПИДе, ХОБЛ, сердечно-сосудистой недостаточности. Кахексия является причиной 20% смертей в онкологии. Характеризуется потерей скелетных мышц и жировой ткани, не компенсируемой стандартной нутритивной поддержкой. Вызывает тревогу у больных и ухаживающих за ними лиц.

Патогенез

Рис. 1. Патогенез кахексии при онкологических заболеваниях

Причины

Анорексия

Кахексия

Два основных механизма развития кахексии: уменьшение количества потребляемой пищи (анорексия) и аномальный метаболизм как результат действия веществ, продуцируемых опухолевыми клетками или клетками организма в рамках противоопухолевого ответа. Это приводит к хроническому воспалению, подтверждаемому повышением С-реактивного белка в сыворотке крови, уровень которого отражает степень и скорость потери массы тела.

Рис. 2. Стадии развития кахексии

Стадии развития кахексии представлены на рисунке 2. Первые две ‒ прекахексия и кахексия ‒ носят обратимый характер.

Кахексия становится трудноразрешимой при лечении пожилых пациентов с саркопенией и онкологическими заболеваниями головы и шеи в терминальной стадии.

Такие пациенты физически не могут есть в связи с дисфагией, вызванной ростом или предшествующим лечением опухоли (хирургия, радио- или химиотерапия). Степень выраженности анорексии/кахексии возможно оценить с помощью шкалы Эдмонтона (см. Приложение 1). Отличительные признаки различных синдромов, связанных с недостаточностью питания, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика синдромов потери веса

Медикаментозное лечение

Лекарственную терапию (см. Приложение 2) назначают для улучшения качества жизни больных, однако она имеет ограниченный эффект. Стимуляторы аппетита могут увеличить количество потребляемых калорий, некоторым пациентам с анорексией их можно назначать с этой целью. При использовании стимуляторов необходим тщательный контроль и отмена при отсутствии эффекта.

Установлен их быстрый положительный, но краткосрочный эффект на аппетит, улучшение обычно наступает в течение двух-трех недель. Могут также снизить тошноту, улучшить общее состояние, добавить энергии, но не оказывают прямого влияния на нутриционный статус пациента. Если нет эффекта в течение недели ‒ отменить; при наличии положительного действия ‒ снизить до минимальной эффективной дозы; при уменьшении эффекта ‒ отменить.

Применение кортикостероидов не продлевает жизнь в сравнении с группой плацебо, а является, скорее, средством улучшения качества жизни.

Прогестагены (например, мегестрола ацетат / Мегейс):

Улучшают аппетит и увеличивают вес онкобольных. Эффект развивается более медленно, чем у стероидных препаратов, в течение нескольких недель, но он более длительный. Чаще назначают пациентам с прогнозом жизни более трех месяцев. При приеме более трех недель снижение дозы проводить постепенно во избежание супрессии надпочечников. Учитывая очень низкое соотношение между положительным эффектом и риском в случае приема прогестагенов, их использование нужно тщательно контролировать, в особенности у пациентов с иными, помимо рака или СПИДа, заболеваниями.

Назначают при быстрой насыщаемости, задержке опорожнения желудка, гастропарезе, тошноте. Нет доказательных данных о том, что прокинетики улучшают нутриционный статус пациента с тяжелой стадией кахексии или с рефрактерной кахексией.

Средства, в меньшей степени используемые для улучшения аппетита:

Прием НПВС улучшает аппетит, замедляет потерю веса путем уменьшения воспалительного действия цитокинов. Индометацин продлевает сроки жизни в сравнении с плацебо, целекоксиб способствует набору веса, увеличению индекса массы тела, улучшает качество жизни.

В настоящее время не существует утвержденного протокола медикаментозной терапии для раковой кахексии. Лечение анорексии/кахексии должно быть направлено как на устранение недостаточного потребления питательных веществ, так и на коррекцию нарушенного метаболизма; ограничиться только увеличением количества потребляемых питательных веществ будет неэффективно (табл. 2).

Ответ на лечение маловероятен на поздней стадии раковой кахексии. Например, когда у пациента тяжелая степень мышечного истощения, оценка по шкале ECOG (см. Приложение 3) составляет 3–4 балла, имеется резистентное к лечению метастатическое поражение, прогноз продолжительности жизни менее 3 месяцев. В данных обстоятельствах необходимо сосредоточиться на облегчении симптомов и психосоциальной поддержке.

Психосоциальные рекомендации при анорексии

Для пациентов с прогнозом продолжительности жизни менее 3 месяцев:

Поговорите с ухаживающими: чья это проблема? Пациента или семьи? Часто основная задача ‒ помочь пациенту и членам его семьи принять проблему снижения аппетита и адаптироваться к ней:

Нутритивные рекомендации при кахексии

Цели диетических рекомендаций зависят от прогноза пациента:

Артыкову Н.П. (руководителя филиала «Хоспис «Зеленоград» ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

Порошину О.К. (руководителя филиала «Хоспис «Ростокино» ГБУЗ ЦПП ДЗМ),

Фабулову Т.А. (заместителя директора ГБУЗ ЦПП ДЗМ по работе с сестринским персоналом),

Крюкова А. В. (клинического фармаколога ГБУЗ ЦПП ДЗМ).

Источник