код по мкб e68
Е65-E68 Ожирение и другие виды избыточности питания. V. 2016
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)
E65-E68 Ожирение и другие виды избыточности питания
E65 Локализованное отложение жира
Включая: жировые подушки
E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов
E66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств
При необходимости идентифицировать лекарственный препарат используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией
E67 Другие виды избыточности питания
переедание БДУ (R63.2)
последствия избыточности питания (E68)
E67.0 Гипервитаминоз A
E67.2 Синдром мегадоз витамина B6
E67.3 Гипервитаминоз D
E67.8 Другие уточненные формы избыточности питания
E68 Последствия избыточности питания
Примечание. Не следует использовать для хронического переедания. Данный код предназначен для текущего переедания.
Примечания. 1. Данная версия соответствует версии 2016 года ВОЗ (ICD-10 Version:2016), некоторые позиции которой могут отличаться от утверждённой Минздравом России версии МКБ-10.
2. БДУ — без дополнительных уточнений.
4. Звёздочкой помечены факультативные дополнительные коды, относящиеся к проявлению болезни в отдельном органе или области тела, представляющей собой самостоятельную клиническую проблему.
Е00-Е07 Болезни щитовидной железы
Е10-Е14 Сахарный диабет
Е15-Е16 Другие нарушения регуляции глюкозы и внутренней секреции поджелудочной железы
Е20-Е35 Нарушения других эндокринных желез
Е40-Е46 Недостаточность питания
Е50-Е64 Другие виды недостаточности питания
Е65-Е68 Ожирение и другие виды избыточности питания
Е70-Е90 Нарушения обмена веществ
Ожирение у детей и подростков
Общая информация
Краткое описание
Ожирение – гетерогенная группа наследственных или приобретенных болезней и патологически состояний, общим и ведущим симптомом которых является генерализованное избыточное отложение жира в подкожной жировой клетчатке и других органах и тканях с энергетическим дисбалансом между введением пищи и расходом энергии, обусловленное или осложненное нейрогормональными и метаболическими нарушениями и сопровождающееся изменением функционального состояния различных органов и систем [1].
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| Е 66.0 | Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов |
| Е 66.1 | Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств |
| Е 66.2 | Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией |
| Е 66.8 | Другие формы ожирения |
| Е 66.9 | Ожирение неуточненное |
| Е 67 | Другие виды избыточности питания |
| Е 67.8 | Другие уточненные формы избыточности питания |
| Е 68 | Последствия избыточности питания |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 (пересмотрен 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
| SDS | – | коэффициент стандартного отклонения (standard deviation score) |
| АД | – | артериальное давление |
| АКТГ | – | адренокортикотропный гормон |
| ДАД | – | диастолическое артериальное давление |
| ИМТ | – | индекс массы тела (измеряется в кг/м²) |
| ИР | – | инсулинорезистентность |
| ЛПВП | – | липопротеиды высокой плотности |
| ЛПНП | – | липопротеиды низкой плотности |
| ЛФК | – | лечебная физкультура |
| НГН | – | нарушение гликемии натощак |
| НТГ | – | нарушение толерантности к глюкозе |
| ОГТТ | – | оральный тест на толерантность к глюкозе |
| САД | – | систолическое артериальное давление |
| СД | – | сахарный диабет |
| СТГ | – | соматотропный гормон |
| ЭКГ | – | электрокардиография |
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские эндокринологи.
Категория пациентов: дети и подростки.
Шкала уровня доказательности:
| Уровень | Описание |
| Сила рекомендации | |
| A | Сильные аргументы за применение этого метода |
| B | Убедительные аргументы за применение этого метода |
| C | Слабые аргументы за применение этого метода |
| D | Слабые аргументы против применения этого метода |
| Е | Сильные аргументы против применения этого метода |
| Уровень доказательности | |
| I | Подтверждено более чем одним рандомизированным контролируемым исследованием |
| II | Подтверждено более чем одним нерандомизированным клиническим исследованием; несколькими аналитическими исследованиями более, чем из одного центра; |
| III | Подтверждено мнением экспертов, клиническим опытом, описательными исследованиями, экспертными комиссиями; |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
:
По этиологии:
· простое (конституционально-экзогенное, идиопатическое);
· гипоталамическое;
· ожирение при нейроэндокринных заболеваниях (гиперкортицизме, гипотиреозе и др.);
· ожирение ятрогенное (вызванное длительным приемом глюкокортикоидов, антидепрессантов и других препаратов);
· моногенное ожирение;
· синдромальное ожирение.
По наличию осложнений и коморбидных состояний:
· нарушения углеводного обмена: нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушение гликемии натощак (НГН), инсулинорезистентность (ИР);
· неалкогольная жировая болезнь печени
· дислипидемия;
· артериальная гипертензия (АГ);
· сахарный диабет 2 типа (СД 2);
· задержка полового развития;
· ускоренное половое развитие;
· гинекомастия;
· синдром гиперандрогении;
· синдром апноэ;
· нарушения опорно-двигательной системы;
· желчнокаменная болезнь.
По степени ожирения:
· SDS ИМТ 2,0—2,5 — I степень;
· SDS ИМТ 2,6—3,0 — II степень;
· SDS ИМТ 3,1—3,9 — III степень;
· SDS ИМТ ≥4,0 — морбидное [2].
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез [3]
Жалобы:
· головные боли, дневная сонливость и храп, апноэ во сне;
· боли в животе;
· боли в коленных и голеностопных суставах;
· нарушения менструального цикла у девочек и/или гирсутизм;
Анамнез:
Для уточнения причины избыточной массы тела ребенка необходимо провести беседу с его родителями по вопросам о:
· течение беременности данным ребенком, его антропометрических данных при рождении, характере вскармливания на первом году жизни и особенности питания в последующие годы, уровне физической активности, перенесенных заболеваниях;
· наличии семейной предрасположенности к ожирению, дислипидемии, СД2 гипертонии и другим сердечно-сосудистым заболеваниям;
· предыдущем опыте соблюдения диеты и режима физических нагрузок;
· применении медикаментов (в том числе, глюкокортикоидов, психотропных и др.);
· вредных привычках – курение, алкоголь;
· социальном статусе семьи (образование родителей, случаи насилия, неполная семья);
· характере сна: продолжительность, апноэ;
· психосоциальный анамнез: депрессия, низкая самооценка, беспокойство и одиночество.
Физикальное обследование:
· рост и вес с расчетом ИМТ и/или SDS ИМТ;
· измерение окружность талии по линии между нижним краем реберной дуги и гребнем подвздошной кости;
· составление кривых роста и веса
· расчет прогнозируемого роста по формуле:
девочки: ((рост матери + рост отца)/2-6,5), см;
мальчики: ((рост матери + рост отца)/2+6,5), см;
· оценка стадии полового развития по Таннер;
· измерение артериального давления;
· неврологическое обследование с акцентом на выявление патологии гипоталамо-гипофизарной области;
· выявление возможного acanthosis nigricans, стрий.
Лабораторные исследования:
Биохимический анализ крови:
· исследование глюкозы натощак
· по показаниям оральный глюкозотолерантный тест с нагрузкой глюкозой из расчета 1,75 г сухого вещества на 1 кг массы ребенка, но не более 75 г.
Возможные результаты ОГТТ (по плазме венозной крови):
— нормогликемия: глюкоза натощак
| Показатели | Уровни липидов, липопротеидов | ||
| Оптимальные, ниже 75-го перцентиля | Повышенные, 75-95 перцентили | Высокие, выше 95-го перцентиля | |
| Холестерин общий, ммоль/л | 4,4—5,1 | ≥ 5,2 | |
| ЛПНП, ммоль/л | 2,85—3,34 | ≥ 3,35 | |
| Триглицериды, ммоль/л 0—9 лет 10—19 лет | |||
≥ 1,13
≥ 1,47
Инструментальные исследования:
· при наличии признаков соматотропной недостаточности – рентгенография левой кисти с определением костного возраста.
Показания для консультации специалистов:
· консультация гастроэнтеролога – жировой гепатоз, стеатогепатит;
· консультация невролога – оценка неврологического статуса;
· консультация психотерапевта – при депрессии, неадекватном поведении, подозрении на психогенную природу заболевания.
Диагностический алгоритм: (схема)
Алгоритм первичной диагностики ожирения у детей 
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Классические эндокринные заболевания, ассоциированные с ожирением | |||
| Первичный гипотиреоз | Ожирение/избыточная масса тела | ТТГ Т4 свободный в плазме крови | ТТГ и Т4 свободный в норме |
нормальные уровни АКТГ и кортизола
Лечение (амбулатория)
Питание изокалорийное с учетом возраста ребенка: количество углеводов, белков и жиров в суточном рационе должно соответствовать физиологическим потребностям.
Повышение физической активности. Психологическая поддержка со стороны родителей и психолога.
Немедикаментозное лечение:
Диета низокалорийная с учетом возраста
Режим – высокая физическая активность
Медикаментозное лечение: нет
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Профилактические мероприятия: рациональное питание, активный образ жизни, занятия спортом, обучение родителей принципам рационального питания.
Мониторинг состояния пациента:
В амбулаторно-поликлинических условиях:
· в первый год наблюдения обследование 1 раз в 3 мес., далее 1 раз в 6 месяцев;
· контроль роста, веса, измерение SDS ИМТ, окружности талии, АД, анализ питания и физической активности, занятия с психологом;
· ОГТТ – 1 раз в 3 года;
Индикаторы эффективности лечения [17]:
· снижение массы тела.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Аманбай Гульжан Маратовна – детский эндокринолог отделения соматики центра педиатрии филиала КФ «UMC» АО «Национальный научный центр материнства и детства»;
2) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования»;
3) Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
4) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Е65-E68 Ожирение и другие виды избыточности питания. V. 2016
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)
E65-E68 Ожирение и другие виды избыточности питания
E65 Локализованное отложение жира
Включая: жировые подушки
E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов
E66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств
При необходимости идентифицировать лекарственный препарат используют дополнительный код внешних причин (класс XX).
E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией
E67 Другие виды избыточности питания
переедание БДУ (R63.2)
последствия избыточности питания (E68)
E67.0 Гипервитаминоз A
E67.2 Синдром мегадоз витамина B6
E67.3 Гипервитаминоз D
E67.8 Другие уточненные формы избыточности питания
E68 Последствия избыточности питания
Примечание. Не следует использовать для хронического переедания. Данный код предназначен для текущего переедания.
Примечания. 1. Данная версия соответствует версии 2016 года ВОЗ (ICD-10 Version:2016), некоторые позиции которой могут отличаться от утверждённой Минздравом России версии МКБ-10.
2. БДУ — без дополнительных уточнений.
4. Звёздочкой помечены факультативные дополнительные коды, относящиеся к проявлению болезни в отдельном органе или области тела, представляющей собой самостоятельную клиническую проблему.
Е00-Е07 Болезни щитовидной железы
Е10-Е14 Сахарный диабет
Е15-Е16 Другие нарушения регуляции глюкозы и внутренней секреции поджелудочной железы
Е20-Е35 Нарушения других эндокринных желез
Е40-Е46 Недостаточность питания
Е50-Е64 Другие виды недостаточности питания
Е65-Е68 Ожирение и другие виды избыточности питания
Е70-Е90 Нарушения обмена веществ
Диагностика и лечение взрослых пациентов с семейным аденоматозом толстой кишки
Общая информация
Краткое описание
Общероссийская Общественная Организация «Ассоциация колопроктологов России»
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С СЕМЕЙНЫМ АДЕНОМАТОЗОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ (Москва, 2013)
ВВЕДЕНИЕ
На протяжении многих лет в центре внимания отечественных и зарубежных колопроктологов остается проблема лечения больных семейным аденоматозом толстой кишки. Актуальность этой проблемы связана с увеличением числа пациентов с САТК как в нашей стране, так и за рубежом [12, 19, 33]. Вопросы реабилитации данного контингента пациентов, а так же выбора оперативного вмешательства остаются нерешенными до настоящего времени [57]. К тому же, наличие постоянной или временной илеостомы после хирургического лечения САТК представляет огромную социальную проблему, как для самих больных, так и для окружающих [57].
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Семейный аденоматоз (полипоз) толстой кишки – это аутосомно-доминантный наследственный синдром, характеризующийся развитием большого числа полипов ( аденом ), от 100 до нескольких тысяч, на слизистой оболочке толстой кишки с прогрессивным ростом и обязательной малигнизацией при отсутствии своевременного лечения [20, 22].
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
В настоящее время в клинической практике используется классификация, подразделяющая семейный аденоматоз толстой кишки по клиническому течению. Классификация применяется для определения тяжести САТК и выбора тактики оперативного лечения [1, 3, 4].
Классификация семейного аденоматоза толстой кишки (по клиническому течению) [3].
1. Классическая форма. Эта форма заболевания встречается наиболее часто. Первые симптомы появляются в возрасте 14-16 лет, злокачественное перерождение полипов наступает в возрасте 30-40 лет.
2. Тяжелая форма. Клинические проявления появляются уже в детском возрасте. При эндоскопическом обследовании определяются сотни или тысячи полипов, и их злокачественная трансформация наступает к 18-25 годам. Рано развиваются выраженные метаболические нарушения, вызывающие нередко отставание в физическом развитии.
3. Ослабленная (аттенуированная) форма. Для ослабленной формы аденоматоза характерно наличие в толстой кишке менее 100 полипов, которые расположены преимущественно в правых отделах. Характерен скудный семейный анамнез. Клинические проявления возникают в возрасте 40-45 лет, а малигнизация полипов происходит в возрасте старше 50 лет.
4. Полипозные синдромы. При САТК встречаются различные внекишечные проявления заболевания, которые можно определить уже при внешнем осмотре пациента. Сочетание полипоза толстой кишки с другими проявлениями заболевания обозначается как синдром.
• Синдром Гарднера – сочетание САТК с опухолями мягких тканей, остеомами костей черепа. Чаще всего встречаются десмоиды – высокодифференцированные соединительнотканные опухоли, локализующиеся в передней брюшной стенке, брыжейке тонкой или толстой кишки, иногда в межмышечных слоях спины и плечевого пояса. Эти опухоли микроскопически лишены злокачественности, не дают метастазов, но склонны к агрессивному местно-деструктивному росту и частому рецидивированию.
• Синдром Тюрко – САТК в сочетании со злокачественными опухолями центральной нервной системы.
• Синдром Золингера- Эллисона – сочетание САТК с опухолями эндокринных желез.
• Синдром Пейтца-Егерса – сочетание полипоза желудочно-кишечного тракта с характерной меланиновой пигментацией слизистой губ и кожи лица. Полипы при этом синдроме не являются аденомами. Это – гамартомы. Они крупные, с хорошо выраженной ножкой и крупнодольчатым телом. Количество полипов меньше, чем при других формах полипоза. Этот порок развития обусловлен генетическими повреждениями. Гамартомы чаще всего локализуются в тонкой кишке, несколько реже в толстой кишке и желудке. Малигнизация полипов при синдроме Пейтца-Егерса наблюдается очень редко.
• Ювенильный полипоз. Полипоз с преобладанием в полипах секреции эпителия желез.
При формулировании диагноза следует отразить клиническое течение заболевания (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:
1. Семейный аденоматоз толстой кишки, тяжелая форма
2. Семейный аденоматоз толстой кишки, ослабленная форма
Диагностика
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Диагностика семейного аденоматоза толстой кишки основана на жалобах больного, степени их выраженности, анамнезе, анализе результатов обследования пациента (УД 3b, СР C [1, 4, 22, 65]).
• Сбор анамнеза
Выявляются характер и интенсивность клинических проявлений (боли в животе, наличие патологических примесей в кале, кишечные расстройства), длительность заболевания, выясняют семейный анамнез (УД 3b, СР C [1, 4, 65]).
• Осмотр больного
Оценивается общее состояние больного (снижение массы тела, бледность и сухость кожных покровов и др.). Проводят пальпацию живота с целью выявления возможных опухолей брюшной полости (возможно уже развившийся рак толстой кишки или желудка), выявляют десмоидные опухоли (УД 3b, СР B [23, 42, 56]). Выявление внекишечных проявлений полипоза (пигментация слизистой оболочки губ, кожи лица, опухоли мягких тканей, остеомы) (УД 3b, СР C [3]).
• Пальцевое исследование прямой кишки
Оценивают наличие или отсутствие полипов в прямой кишке, их размеры, а так же наличие или отсутствие их ракового превращения. Оценивается тонус и волевые сокращения анального сфинктера (УД 3b, СР C [1, 4, 14]).
• Ректороманоскопия
Осматривается слизистая оболочка прямой и дистальной части сигмовидной кишок: визуально оценивают распространенность и степень поражения полипами, наличие малигнизации (УД 2a, СР A [14]).
• Колоноскопия с множественной биопсией
Является основным и наиболее точным методом диагностики САТК. При данном исследовании определяют степень поражения различных отделов толстой кишки, количество и размеры полипов, что прямым образом влияет на выбор характера хирургического лечения. С помощью биопсии получают данные о злокачественной трансформации полипов в различных участках кишки (УД 2a, СР A [1,4, 8]).
• Генетическое исследование
Проводится не только у больных с клиническими и эндоскопическими признаками заболевания, но также и для диагностики ранних (доклинических) стадий болезни у ближайших кровных родственников пациента. Поскольку установлено, что развитие САТК обусловлено мутацией APC гена (Adenomatous Polyposis Coli), расположенного в длинном плече пятой хромосомы (локус 5q21), отвечающей за дифференцировку клеток кишечного эпителия. До 70% случаев классической и тяжелой форм САТК связана именно с мутациями в этом гене. Основными типами мутаций в гене APC являются делеции и нонсенс-мутации, ведущие к возникновению укороченного нефункционального белка. Мутации в гене APC приводят почти к 100% риску возникновения заболевания. Мутации в интервалах между кодонами 437-1249 и 1465-1596 чаще всего определяются при классическом варианте течения САТК. В интервале 1250-1464 и в кодоне 1309 при тяжелом фенотипическом проявлении САТК. А в интервалах между между кодонами 0-436 и 1597-2843, то есть по обоим концам APC гена, при ослабленной форме САТК.
Небольшая часть случаев классической формы САТК (менее 10 %) может быть обусловлена мутациями в гене MYH (MutYH). Этот ген (OMIM 604933), расположенный на первой хромосоме в регионе 1р34 был картирован в 2002 году. САТК вызывают как правило биаллельные (расположенные на обеих хромосомах) мутации данного гена, однако некоторые исследователи указывают значимость для возникновения заболевания и гетерозиготных (на одной хромосоме) мутаций.
Таким образом, у всех пациентов с классической (или тяжелой) формой заболевания необходимо проводить ДНК-диагностику гена APC, а при отрицательном результате исследовать первичную структуру гена MYH. У 30-40% пациентов с ослабленной формой САТК выявляются мутации в гене MYH, еще у 10-15% встречаются мутации в гене APC (в основном миссенс-варианты). Поэтому молекулярно-генетический анализ у пациентов с ослабленной формой необходимо начинать именно с гена MYH, а в случае отрицательного результата исследовать ген APC.
В случае обнаружения мутации при любой форме САТК крайне важно обследование всех кровных родственников данного пациента, так как если данная мутация будет выявлена у здоровых родственников, они автоматически включаются в «группу риска» и им проводится пожизненный клинический мониторинг с целью выявления заболевания на ранней стадии. Родственники пациента, у которых мутация не будет выявлена, считаются здоровыми людьми с риском развития рака толстой кишки, который не превышает общепопуляционный. Эти люди не нуждаются в пожизненном мониторинге.
В случае отсутствия мутаций в генах АРС и MYH у больных с клинической картиной полипоза толстой кишки отпадает целесообразность генетического тестирования всех его кровных родственников. Но все эти родственники потенциально находятся в группе риска развития рака толстой кишки и нуждаются в пожизненном мониторинге.
Методика: производят забор крови больного САТК и его кровных родственников. Учитывая что мутации, сходные по типу, локализуются в одних и тех же участках гена, наиболее точно удается определить вариант клинического течения и вероятность развития заболевания у родственников больного (УД 2a, СР B [9, 20, 70]).
• Дополнительные исследования
Помимо указанных методов исследования во время комплексной диагностики САТК и наследственных полипозных синдромов при подозрении на малигнизацию полипов и наличие десмоидных опухолей, дополнительно применяют ультразвуковые исследования, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (УД 4, СР C [24]).
Дифференциальный диагноз
Семейный аденоматоз толстой кишки дифференцируют с семейным раком толстой кишки без идентификации мутантного гена, ненаследственным неполипозный раком толстой кишки (Синдром Линча), диффузной лимфоидной гиперплазией, неспецифическим колитом (неспецифический язвенный колит, гранулематозный и др.) (УД 4, СР C [2, 92]).
Лечение
– эндоскопическое удаление одиночных полипов (паллиативное лечение), хирургическое удаление всей толстой кишки.
Показания к госпитализации – верифицированный диагноз САТК.
3. Колэктомия c брюшно-анальной резекцией прямой кишки, илеостомия по Бруку.
Показания: САТК с развитием рака прямой кишки выше уровня 6см от края анального канала,
противопоказано наложение тонкокишечного резервуара (УД 3a, СР B [36, 66]).
Методика: положение больного на спине или модифицированное положение для литотомии. Производят среднесрединную лапаротомию, мобилизуют ободочную кишку от илеоцекального угла до прямой кишки, раздельно перевязывают питающие сосуды. Линейным степлером пересекают терминальную часть подвздошной кишки. Далее выделяют прямую кишку. Промежностная бригада рассекает все слои кишечной стенки на уровне зубчатой линии до соединения с абдоминальной бригадой хирургов. После удаления толстой кишки накладывают концевую илеостому по Бруку (УД 3b, СР B [2, 21, 53, 66]).
Хорошие и удовлетворительные результаты отмечаются у 61,1% пациентов (УД 3b, СР C [25, 53, 66]).
Были описаны случаи развития полипов на илеостоме (УД 5, СР D [41]).
4. Колпроктэктомия, илеостомия по Бруку.
Показания: САТК с развитием рака нижнеампулярного отдела прямой кишки ниже уровня 6см от края анального канала, противопоказано наложение тонкокишечного резервуара (УД 3a, СР B [36, 66]).
Методика: положение больного на спине или модифицированное положение для литотомии. Производят среднесрединную лапаротомию, мобилизуют ободочную кишку от илеоцекального угла до прямой кишки, раздельно перевязывают питающие сосуды. Линейным степлером пересекают терминальную часть подвздошной кишки. Далее синхронно двумя бригадами выделяют прямую кишку, широко иссекая клетчатку. Со стороны промежности кисетным швом ушивается наружное отверстие заднего прохода. Отступя не менее 6 см. от наложенного шва на заднем проходе, рассекают кожу промежности. Сзади по средней линии выделяют и пересекают копчиково-анальную связку. Пересекают мышцы, поднимающие задний проход. Мобилизуют переднюю полуокружность прямой кишки и соединяются с абдоминальной бригадой хирургов. После удаления толстой кишки накладывают концевую илеостому по Бруку (УД 3b, СР B [2, 21, 53, 66]).
6. Лечение десмоидных опухолей.
Лечение десмоидных опухолей комплексное. Хирургическое лечение.
Наиболее частой локализацией десмоидной опухоли в брюшной полости является брыжейка тонкой кишки. Удаление такой опухоли требует пересечения кровеносных сосудов брыжейки и резекции тонкой кишки. Поэтому при абдоминальной локализации десмоида после лапаротомии необходимо точно оценить резектабельность опухоли и предполагаемый объем резекции тонкой кишки. При локализации десмоидной опухоли в передней брюшной стенке выполняется ее широкое иссечение. Поскольку опухоль часто не имеет четких границ, обязательна тщательная ревизия послеоперационной раны во избежание оставления отростков опухоли. Выполняется пластическое закрытие дефектов передней брюшной стенки местными тканями или с использованием синтетической сетки.
Нехирургическое лечение.
При нерезектабельных опухолях проводится лекарственная терапия (винбластин, метотриксат) и химиолучевая терапия.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ( послеоперационный период)
Тяжесть состояния больного в раннем послеоперационном периоде обусловлена объемом хирургического вмешательства и исходными метаболическими нарушениями. Учитывая это в течение первых 18-24 часов после операции лечение пациента проводится в условиях отделения интенсивной терапии. Активизацию больного можно начинать со 2-3 дня после операции. Прием жидкости и белковой пищи возможен со 2 дня операции. У больных, перенесших мукозэктомию части прямой кишки и формирование тонкокишечного резервуара орошение демукозированной прямой кишки и тонкокишечного резервуара растворами антисептиков проводится с 3-4 дня после операции. Рентгенологическое и эндоскопическое обследование демукозированной прямой кишки и тонкокишечного резервуара проводится не ранее 1 месяца после операции.
При отсутствии послеоперационных осложнений закрытие илеостомы может быть осущевлено через 2-3 месяца после первой операции.
ЧЕГО ДЕЛАТЬ НЕЛЬЗЯ
1. Отказываться от проведения генетического тестирования кровных родственников пациента с клинически подтвержденным диагнозом САТК (родственников пробанда).
2. Отказываться от проведения инструментального обследования толстой кишки родственникам пробанда, начиная с 14-15 лет, даже при отсутствии клинических проявлений аденоматоза и данных генетического тестирования.
3. Отказываться от мониторинга кровных родственников пациентов, унаследовавших мутацию в АРС гене от своих родителей, даже при отсутствии у них, в момент первого обследования, полипов толстой кишки.
4. Не следует прибегать к пожизненному мониторингу родственников пробанда-носителя мутации в АРС гене, не унаследовавших эту мутацию, и, по сути, являющихся здоровыми людьми.
5. Отказываться от мониторинга кровных родственников пробандов в семьях с невыявленной мутацией в АРС гене.
6. Не следует при хирургическом лечении семейного аденоматоза толстой кишки выполнять сегментарные резекции толстой кишки.
7. Не следует отказываться от диспансерного наблюдения за больными с удаленной толстой кишкой в связи с пожизненно сохраняющейся угрозой развития полипов и рака верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также десмоидных фибром, и возможностью возникновения метаболических расстройств у больных с илеостомой, в случае ее дисфункции (УД 4,СР С [95]).
Так как. семейный аденоматоз толстой кишки является наследственным заболеванием профилактики его не существует (УД 5, СР D [28, 70]). Всем пациентам, перенесшим хирургическое лечение САТК необходимо пожизненное медицинское наблюдение.
Информация
Источники и литература
Информация
| 1 | Шелыгин Юрий Анатольевич | Москва |
| 2 | Багдасарян Лев Карапетович | Москва |
| 3 | Благодарный Леонид Алексеевич | Москва |
| 4 | Брехов Евгений Иванович | Москва |
| 5 | Васильев Сергей Васильевич | Санкт-Петербург |
| 6 | Вахрушева Светлана Евгеньевна | Ижевск |
| 7 | Вышегородцев Дмитрий Вячеславович | Москва |
| 8 | Есин Владимир Иванович | Астрахань |
| 9 | Жуков Борис Николаевич | Самара |
| 10 | Зитта Дмитрий Валерьевич | Пермь |
| 11 | Кашников Владимир Николаевич | Москва |
| 12 | Кузьминов Александр Михайлович | Москва |
| 13 | Куликовский Владимир Федорович | Белгород |
| 14 | Муравьев Александр Васильевич | Ставрополь |
| 15 | Олейник Наталья Витальевна | Белгород |
| 16 | Пак Владислав Евгеньевич | Иркутск |
| 17 | Половинкин Вадим Владимирович | Краснодар |
| 18 | Темников Александр Иванович | Саратов |
| 19 | Тимербулатов Виль Мамедович | Уфа |
| 20 | Тихонов Андрей Александрович | Москва |
| 21 | Тихонов Игорь Алексеевич | Владимир |
| 22 | Титов Александр Юрьевич | Москва |
| 23 | Фролов Сергей Алексеевич | Москва |
| 24 | Хомочкин Виталий Викторович | Волгоград |
| 25 | Хубезов Дмитрий Анатольевич | Рязань |
| 26 | Черкасов Михаил Федорович | Ростов-на-Дону |
| 27 | Чибисов Геннадий Иванович | Калуга |
| 28 | Эфрон Александр Григорьевич | Смоленск |
| 29 | Яновой Валерий Владимирович | Благовещенск |
Рекомендации по диагностике и лечению пациентов семейным аденоматозом толстой кишки служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.
Рекомендации включают в себя следующие разделы: определение заболевания, классификацию, профилактику, диагностику, консервативное и оперативное лечение, правила ведения периоперационного периода, а так же прогноз у больных с недостаточностью анального сфинктера.
Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины [47] (Таблица 1).
Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины.
| Уровень | Исследования методов диагностики | Исследования методов лечения |
| 1а | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня | Систематический обзор гомогенных РКИ |
| 1b | Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом | Отдельное РКИ (с узким ДИ) |
| 1с | Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз | Исследование «Все или ничего» |
| 2а | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня | Систематический обзор (гомогенных) кагортных исследований |
| 2b | Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом | Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с |
| 2с | нет | Исследование «исходов»; экологические исследования |
| 3а | Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше | Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» |
| 3b | Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых | Отдельное исследование «случай-контроль» |
| 4 | Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом | Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества) |
| 5 | Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторных исследованиях на животных или разработка «первых принципов» | Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» |
| Степени рекомендаций А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3 D Доказательства 5 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня | ||
ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Настоящие рекомендации составлены Общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России» и в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена, комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 12 сентября 2013г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.