код по мкб заболевание предстательной железы

Таблица 9. Клинические исследования по активному наблюдению пациентов с локализованным РПЖ (основные результаты)

Примечание. РПЭ – радикальная позадилонная простатэктомия; ПСА DT – время удвоения значения ПСА.

Критерии для начала лечения после активного наблюдения определены менее четко, однако для большинства групп рекомендовано использовать следующие:

В таблице 10 продемонстрированы основные критерии активного наблюдения и отсроченного лечения.

Таблица 10. Определение активного наблюдения и отсроченного лечения [154]

Примечание. ТПИ – трансректальное пальцевое исследование; ПСА – простатспецифический антиген; мпМРТ – мультипараметрическая магнитно-резонансная томография.

3.3. Хирургическое лечение

3.3.1. Радикальная простатэктомия

В качестве одного из основных методов лечения пациентов с локализованным РПЖ рекомендовано выполнение РПЭ [134, 155–157].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: оперативное лечение (радикальная простатэктомия) подразумевает удаление предстательной железы с ее капсулой, семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала с последующим формированием везикоуретрального анастомоза. Цель операции при локализованном и местнораспространенном неметастатическим РПЖ – полное излечение пациента.

Радикальное хирургическое лечение обычно выполняют у пациентов с РПЖ с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет.

В таблице 11 представлены отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с РПЖ.

Таблица 11. Отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с РПЖ

Варианты операционного доступа при выполнении радикальной простатэктомии:

В рандомизированном исследовании III фазы было показано, что роботассистированная РПЭ позволяет снизить время госпитализации и интраоперационную кровопотерю, а также обеспечивает более раннее восстановление континенции [158]. Тем не менее, в обновленных данных после анализа результатов наблюдения в течение 24 месяцев за пациентами с РПЖ после хирургического лечения не выявлено каких-либо существенных различий в функциональных результатах в зависимости от хирургического доступа (позадилонный, лапароскопический или роботассистированный) [159]. Статистически значимое влияние на функциональные и онкологические результаты хирургического лечения пациентов с РПЖ оказывал опыт хирурга, выполняющего операцию [160–162]. Также у хирургов, обладающих большим опытом выполнения операций, снижается показатель частоты выявления положительного края резекции [163, 164]. Таким образом, ни один из хирургических подходов не может быть рекомендован в качестве лучшего.

3.3.2. Тазовая лимфаденэктомия

Рекомендуется выполнять расширенную ТЛАЭ при проведении РПЭ при риске метастатического поражения лимфоузлов >5 % [138].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: ТЛАЭ является наиболее точным методом оценки состояния тазовых лимфоузлов у пациентов с РПЖ. По объему выполняемой лимфодиссекции выделяют 3 основных вида ТЛАЭ: ограниченная, стандартная и расширенная. При выполнении стандартной ТЛАЭ удаляют жировую клетчатку с ЛУ между наружной и внутренней подвздошной артериями от уровня бифуркации общей подвздошной артерии до артерии, огибающей лонную кость (куперовой связки). Латеральной границей лимфодиссекции при этом является медиальный край наружной подвздошной артерии, медиальной – обтураторный нерв, задней – запирательная мышца. Во время стандартной лимфаденэктомии удаляют обтураторные и наружные подвздошные ЛУ. При ограниченной ТЛАЭ удаляют только ЛУ запирательной группы. Расширенная ТЛАЭ подразумевает дополнительное удаление клетчатки с лимфатическими узлами по ходу внутренних и общих подвздошных сосудов. По данным литературы, удаление данных групп лимфоузлов позволяет корректно простадировать РПЖ в 94 % случаев [139]. По данным некоторых авторов, выполнение ТЛАЭ во время РПЭ никак не влияет на онкологические результаты, в том числе выживаемость после операции [138]. Тем не менее, необходимо подчеркнуть важность выполнения расширенной ТЛАЭ для точного стадирования заболевания, так как ни один из диагностических методов на сегодняшний день не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для оценки состояния регионарных лимфоузлов [138]. Для определения риска наличия лимфогенных метастазов разработан ряд номограмм, основанных на предоперационных факторах прогноза. Наиболее известными являются номограммы Briganti [165, 166], номограмма Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) [167], формула Roach [168]. В случае выявления риска наличия лимфогенных метастазов, превышающего 5 %, обязательным является выполнение расширенной тазовой лимфаденэктомии [169, 170].

3.3.3. Тазовая лимфаденэктомия с определением сторожевых лимфоузлов

В последнее время в клиническую практику внедрена методика оценки сторожевых ЛУ (СЛУ) у пациентов с РПЖ. ТЛАЭ с определением СЛУ у пациентов с РПЖ является относительно новым методом уточняющей диагностики лимфогенных метастазов. В основе метода лежит применение радиоизотопной лимфосцинтиграфии, при которой используют лимфотропный радиофармпрепарат (РФП), способный к избирательному накоплению в ткани ЛУ. Для выполнения данного исследования необходимо специальное материально-техническое обеспечение: оборудование радиоизотопной лаборатории, гамма-камера, детектор гамма-излучений, непосредственно РФП.

Следует отметить, что основной целью ТЛАЭ с определением СЛУ является обнаружение и удаление всех СЛУ, в том числе расположенных и вне границ стандартной ТЛАЭ, чувствительность достигает 95,2 %, по данным мировой литературы [171]. Таким образом, обнаружение СЛУ у пациентов с РПЖ является важным диагностическим этапом при выполнении ТЛАЭ и способствует существенному улучшению ее диагностических результатов. Тем не менее, данная методика не относится к стандартным, существуют разногласия, касающиеся технических моментов процедуры (дозировка РФП, индекс накопления РФП для выполнения биопсии СЛУ и т.п.). Для включения методики в стандарты лечения, необходимо проведение рандомизированных проспективных исследований [172].

3.3.4. Нервосберегающая радикальная простатэктомия

Рекомендуется выполнять нервосберегающую РПЭ у пациентов с локализованным РПЖ с низким риском экстракапсулярной инвазии опухоли и сохранной эректильной функцией [173, 174].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: нервосберегающая РПЭ может быть рекомендована большинству мужчин с локализованным РПЖ низкого риска прогрессирования. Относительным противопоказанием к применению данной техники операции является высокий риск экстракапсулярной инвазии (стадия сТ2с, дифференцировка опухоли по данным биопсии ISUP >3). Применение валидированных номограмм для расчета риска экстракапсулярной инвазии опухоли позволяет принять решение о применении нервосберегающей техники РПЭ или об отказе от выполнения последней [175, 176]. Кроме номограмм для принятия решения о нервосберегающей операции рекомендовано выполнять мпМРТ с оценкой состояния сосудисто-нервных пучков [177].

3.3.5. Радикальная простатэктомия у пациентов с РПЖ с лимфогенными метастазами

Рекомендуется выполнять РПЭ пациентам с клинически определяемыми метастазами в лимфоузлах (сN1) только в рамках клинических исследований [178].

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: данные ряда проспективных исследований, сравнивающих показатели выживаемости пациентов с РПЖ с наличием лимфогенных метастазов (рN1), демонстрируют преимущество РПЭ в лечении данной категории пациентов в виде увеличения показателей выживаемости [178].

3.3.6. Неоадъювантная антиандрогенная терапия

Не рекомендуется рутинное проведение неоадъювантного гормонального лечения перед РПЭ, так как оно не влияет на результаты лечения и исходы у пациентов с РПЭ [179, 180].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

У пациентов с РПЖ стадии Т1–Т2 не рекомендуется проводить короткие (3 месяца) или длительные (9 месяца) курсы неоадъювантной терапии аналогами гонадотропин-рилизинг гормона [179].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: по данным нескольких исследований, применение неоадъювантной гормонотерапии позволило уменьшить число выявления местнораспространенных опухолей, снизить частоту выявления положительного хирургического края, а также снизить вероятность выявления метастазов в тазовых лимфоузлах, тем не менее, назначение неоадъювантной гормонотерапии никак не повлияло на показатели выживаемости (безрецидивная, опухолевоспецифическая) [179]. По этой причине проведение неоадъювантной гормональной терапии перед хирургическим лечением не рекомендуется в рутинной клинической практике.

3.3.7. Осложнения хирургического лечения пациентов с РПЖ

Интра- и послеоперационные осложнения РПЭ в зависимости от типа доступа указаны в таблице 12 [181].

Таблица 12. Интра- и послеоперационные осложнения РПЭ и РАЛП

Примечание. РАРП – робот-ассистированная РПЭ; РПЭ – радикальная простатэктомия; РПП – радикальная позадилонная простатэктомия.

Эректильная дисфункция развивается у всех пациентов после выполнения радикальной простатэктомии без применения нервосберегающей техники.

К наиболее частым осложнениям при выполнении расширенной ТЛАЭ относят образование лимфокист (10,3-19,8 %), а также тромбоз глубоких вен нижних конечностей (менее 1 %) [182–184].

3.3.8. Спасительная простатэктомия

Пациентам с местным рецидивом после ДЛТ, незначительной сопутствующей патологией с целью локального контроля опухоли рекомендуется выполнение спасительной РПЭ в медицинских организациях, обладающих достаточным хирургическим опытом [185].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: выполнение спасительной РПЭ при местных рецидивах после ЛТ является оптимальным методом, позволяющим добиться удовлетворительных результатов и локального контроля опухоли. Тем не менее, следует учитывать, что риск возникновения осложнений и побочных эффектов при выполнении спасительной РПЭ значительно выше, чем при первичной операции ввиду фиброза и более медленной регенерации облученных тканей.

По данным обзора литературы, выполненного Chade и соавт., показано, что спасительная РПЭ позволяет добиться следующих результатов: показатели 5- и 10-летней выживаемости без биохимического рецидива в диапазоне 47-82 % и 28-53 % соответственно, а 10-летние показатели ОСВ и ОВ варьировали в пределах 70-83 % и 54-89 % соответственно. Наиболее значимыми предикторами локализованного характера рецидива, прогрессирования заболевания и ОСВ были уровень ПСА до спасительной РПЭ, а также дифференцировка опухоли по данным биопсии [186].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –5).

Комментарии:

1 Эскалация СОД ≥74 Гр способствует улучшению выживаемости у пациентов с РПЖ с промежуточным и высоким риском прогрессирования заболевания. С целью снижения риска развития лучевых осложнений при эскалации СОД рекомендовано применение технологии лучевой терапии с модуляцией интенсивности под контролем изображений (IG–IMRT).

2 Назначение неоадъювантной гормональной терапии до начала ДЛТ у пациентов с РПЖ с промежуточным и высоким риском прогрессирования заболевания способствует уменьшению объема предстательной железы, купированию местных симптомов заболевания, снижению частоты развития лучевых осложнений.

3 У пациентов с РПЖ с промежуточным и высоким риском прогрессирования заболевания при наличии дополнительных факторов неблагоприятного прогноза может быть рассмотрена целесообразность включения в объем облучения регионарных лимфатических узлов [98].

У пациентов с очень высоким риском прогрессирования рекомендовано проведение широкопольной лучевой терапии – сочетание облучения лимфатических коллекторов малого таза и дополнительного локального облучения семенных пузырьков, предстательной железы (с последовательным сокращением объема облучаемых тканей) [200].

При необходимости облучения регионарных лимфатических узлов объемы облучения определяют в соответствии с рекомендациями RTOG [201, 202].

Ограничения по дозам облучения на критические органы [203, 204]

Критическими структурами (органами риска) при проведении лучевой терапии РПЖ являются прямая кишка, мочевой пузырь, луковица полового члена, кишечник, головки бедренных костей. Оконтуривание органов риска осуществляется в соответствии с рекомендациями RTOG [205].

Оценка токсичности

Острая и поздняя токсичность лечения оценивается в соответствии с классификациями RTOG/EORTC [206].

Гипофракционирование

В последние годы обоснованно возрастает интерес к применению при лучевой терапии РПЖ режимов гипофракционирования, предусматривающих увеличение РОД, уменьшение количества фракций и времени лечения. В рандомизированных исследованиях при проведении лучевой терапии (IMRT, IGRT) изучены режимы умеренного гипофракционирования (в РОД 2,4–4,0 Гр за фракцию в течение 4–6 недель); получены данные о том, что эти режимы обладают эффективностью и токсичностью, вполне сопоставимыми с таковыми при традиционном фракционировании дозы [207–211]. Режимы умеренного гипофракционирования могут быть использованы при конформном облучении РПЖ, как альтернатива традиционному режиму, но при выполнении условий высокой прецизионности (точности) облучения мишени посредством использования технологий IGRT, IMRT.

Реализация режимов экстремального гипофракционирования, применяющихся при IG–IMRT (SBRT) и предусматривающих подведение РОД ≥6,5 Гр за несколько фракций, возможна только в специализированных центрах, обладающих соответствующим уровнем технического оснащения, подготовленным персоналом и клиническим опытом выполнения данной технологии [98].

Паллиативная лучевая терапия

Пациентам при наличии распространенных форм заболевания с целью улучшения качества жизни (уменьшение дизурической симптоматики, болевого синдрома, гематурии) и максимально возможного в таких случаях терапевтического воздействия на опухоль предстательной железы рекомендуется применение паллиативной лучевой терапии [212].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: режим фракционирования: РОД 2–3 Гр, ежедневно, 1 раз в день, 5 дней в неделю, до СОД, эквивалентной 50 Гр. В случае достижения терапевтического эффекта после проведения паллиативного лечения и улучшения соматического состояния пациента необходимо рассматривать возможность продолжения лечения по радикальной программе.

Симптоматическая лучевая терапия

Пациентам с РПЖ для купирования или уменьшения проявлений заболевания (болевой синдром при метастатическом поражении костей скелета) с целью улучшения качества жизни (уменьшение или купирование боли) рекомендуется применениесимптоматической лучевой терапии [212–214].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1).

Комментарии: режим фракционирования определяют конкретной клинической ситуацией, соматическим состоянием пациента.

Возможно применение нескольких режимов облучения:

3.4.2. Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия)

Брахитерапия (БТ) заключается во введении (имплантации) радиоактивных источников непосредственно в ткань предстательной железы. При РПЖ применяют как низкомощностную (источник излучения постоянно находится в тканях), так и высокомощностную (источник излучения временно находится в тканях) БТ. Брахитерапия основана на временном или постоянном внедрении источников излучения в пораженный орган.

В настоящее время брахитерапия в подгруппе пациентов низкого и промежуточного риска наравне с радикальной простатэктомией и дистанционной лучевой терапией является эффективным методом лечения рака предстательной железы [215–217].

Низкомощностная брахитерапия

Показания к проведению низкомощностной брахитерапии при РПЖ:

Противопоказания:

– ожидаемая продолжительность жизни пациента менее 5 лет;

– большой размер предстательной железы;

– заболевания прямой кишки (язвенный колит, проктит и т.д.);

– выраженные дизурические явления (высокий балл по шкале IPSS, наличие большого количества остаточной мочи).

При локализованном РПЖ рекомендуется применение постоянной БТ, при которой в предстательную железу вводят радиоактивные источники I-125 (период полураспада 60 дней) или Pd-103 (период полураспада 17 дней) [216, 218].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: благодаря более гомогенному распределению ионизирующего излучения БТ позволяет подвести более высокую СОД к предстательной железе с меньшим лучевым воздействием на окружающие ткани, чем при проведении ДЛТ. Радиоактивные источники внедряют через промежность под контролем трансректального УЗИ. Рекомендуемые дозы для самостоятельной БТ при имплантации I-125 составляют 140–160 Гр и 110-125 Гр при имплантации Pd-103.

При использовании различных современных методик имплантации ТУР в анамнезе и объем предстательной железы не являются ограничением в проведении БТ [215, 216]. Проведенные исследования показали также, что наличие простатита не влияет на качество мочеиспускания после проведения имплантации [217], а воспалительные заболевания кишечника не приводят к увеличению гастроинтестинальной токсичности [219]. Возраст пациента также не является лимитирующим фактором при проведении БТ: переносимость процедуры практически сравнима для разных возрастных групп, а хорошие результаты безрецидивной выживаемости среди более молодых пациентов расширяют возможности применения методики [220].

Высокомощностная брахитерапия

Высокомощностная брахитерапия подразумевает использование временных источников излучения с активностью от 1,200 сГр/час и выше. Наиболее часто в практике используется источник иридия-192 (Ir 192), имеющий период полураспада порядка 72 суток.

Использование высокомощностной брахитерапии (методика временной имплантации), предусматривающей извлечение радионуклидов после окончания облучения, по сравнению с постоянной имплантацией также нашла широкое применение в клинической практике. Это обусловлено тем, что данная технология позволяет более точно и равномерно формировать дозное поле во всем облучаемом объеме, проводить радикальное лечение как в самостоятельном варианте, так и в различных сочетаниях с ДЛТ.

Показания к проведению высокомощностной брахитерапии при РПЖ:

Примечание. Х – имеется в виду возможность применения в сочетанном режиме (ДЛТ + БТ).

Противопоказания:

– невозможность проведения анестезии, нахождении в положении лежа;

– наличие прямокишечной фистулы;

– ТУР в анамнезе (проведение брахитерапии не ранее 6 месяцев после ТУР);

– уродинамические показания (кроме выраженных симптомов обструкции. IPSS >20, Qmax 192 Ir имеет экономическое преимущество.

Режимы проведения высокомощностной брахитерапии

Высокомощностная БТ может выполняться как самостоятельный метод лечения пациентов с РПЖ из группы низкого и промежуточного риска, так и в сочетании с ДЛТ при лечении пациентов локализованным РПЖ из группы высокого риска.

В клинической практике при проведении высокомощностной БТ в режиме монотерапии наиболее часто используются следующие режимы подведения дозы:

1 имплантация – 1 фракция по 19 Гр, 2 фракции по 12–15 Гр, 3 фракции по 10–11,5 Гр, 4 фракции по 8,5–9,5 Гр, 6 фракций по 6,5–7 Гр;

2 имплантации – 2 фракции по 12–15 Гр, 6 фракций по 6,5–7 Гр;

3 имплантации – 3 фракции по 10–11,5 Гр.

Высокомощностная БТ с использованием 2-х и более имплантаций характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью. При осуществлении этой технологии стандартный интервал между имплантациями составляет от 1 до 3 недель.

В настоящее время подведение 19 Гр за 1 фракцию может быть рекомендовано только в рамках исследовательских протоколов.

При проведении высокомощностной БТ в качестве компонента сочетанного лучевого лечения пациентов с РПЖ из группы промежуточного и высокого риска часто применяются следующие режимы подведения дозы: 16 Гр за 3 фракции, 11–22 Гр за 2 фракции и 12–15 Гр за одну фракцию. Имеются доказательства эквивалентной эффективности и сопоставимой низкой токсичности высокомощностной БТ в режимах: 1 фракция 15 Гр и 2 фракции по 10 Гр.

Рекомендуемыми режимами подведения дозы при выполнении высокомощностной БТ в режиме монотерапии являются: 2 фракции (2 имплантации) по 10–15 Гр каждая; 3 фракции (3 имплантации) по 10–11,5 Гр каждая. Во всех случаях суммарная доза на предстательную железу (λ/β = 1,5–3) должна быть не менее дозы, эквивалентной 100 Гр в режиме обычного (2 Гр) фракционирования [218].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

При использовании высокомощностной БТ как этапа сочетанной лучевой терапии рекомендован режим – 1 фракция 15 Гр [218].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Пациентам с рецидивом рака предстательной железы после проведенной дистанционной лучевой терапии или брахитерапии, а также у пациентов после нерадикально выполненной простатэктомии рекомендуется проведение спасительной (сальважной) низкомощностной или высокомощностной брахитерапии [218, 222, 223].

Уровень убедительности рекомендаций – С(уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: при применении спасительной высокомощностной брахитерапии Ir-192 можно выделить следующие преимущества: во-первых, уменьшается суммарная очаговая доза с 60–70 Гр при традиционной спасительной дистанционной лучевой терапии до 15–18 Гр при спасительной высокомощностной брахитерапии, без потери летального радиобиологического эффекта на рецидивные клетки рака предстательной железы, что в свою очередь значимо уменьшает лучевые нагрузки на критические органы и тем самым снижает риск развития лучевых повреждений; во-вторых, в отличие от гормональной терапии, спасительная высокомощностная брахитерапия является радикальным методом лечения рецидива рака предстательной железы.

Следует отметить, что спасительная брахитерапия должна выполняться в специализированных центрах, имеющих большой опыт проведения процедур брахитерапии.

3.5. Лекарственная терапия

Выбор лекарственной терапии определяется в конкретной клинической ситуации в соответствии с инструкциями по медицинскому применению конкретных лекарственных препаратов, наличием показаний к применению и противопоказаний у пациента.

3.5.1. Факторы прогноза выживаемости пациентов РПЖ с впервые выявленным метастатическим РПЖ

Медиана выживаемости пациентов с впервые выявленным метастатическим РПЖ составляет около 42 месяцев [224]. Однако данная популяция пациентов является неоднородной. Предложен ряд прогностических факторов выживаемости, включая количество и локализацию костных метастазов, наличие висцеральных метастазов, группа ISUP, распространенность заболевания (малый или большой объем поражения), уровень ПСА через 7 мес от момента начала терапии [225–228].

Таблица 13. Прогностические факторы на основании исследования SWOG 9346 [229]

3.5.2. Гормональная терапия первой линии

Первичная АДТ является стандартом помощи на протяжении более 50 лет [230]. Отсутствуют доказательства 1 уровня, подтверждающие преимущество конкретного вида ГТ: орхиэктомии, применения агонистов ЛГРГ или антагонистов ЛГРГ. Исключение составляют пациенты с угрожающей компрессией спинного мозга, для которых предпочтительными вариантами являются двусторонняя орхиэктомия или применение антагонистов ЛГРГ.

В исследование GETUG 15 включены пациенты с метастатическим РПЖ, выявленным первично или при прогрессии заболевания после проведенного радикального лечения [261]. Пациентов стратифицировали на основании предшествующего лечения и групп риска [225]. В исследовании CHAARTED применялись те же критерии включения и пациенты были стратифицированы с учетом объема метастатического поражения; большой объем определялся по наличию висцеральных метастазов или четырех и более костных метастазов по крайней мере с одним очагом вне позвоночника или костей таза [228].

STAMPEDE ‒ это многоступенчатое исследование с несколькими группами, в котором референтная группа (кастрационная гормональная монотерапия) включала 1184 пациентов. Одной из экспериментальных групп явилась подгруппа с применением доцетаксела** в комбинации с АДТ (n = 593), другой ‒ подгруппа доцетаксела** в комбинации с золендроновой кислотой** (n = 593). В исследование включены пациенты либо с M1, либо с N1, либо при наличии двух из следующих трех критериев: T3/4, ПСА >40 нг/мл, либо группа ISUP 4–5. Также включены пациенты с рецидивами после местного лечения, если они соответствовали одному из следующих критериев: PSA >4 нг/мл с ВУПСА 20 нг/мл, N1 или M1. Относительно объема метастатического поражения (большой/малый объем) стратификация не применялась [260].

Гематологическая токсичность являлась одним из наиболее частых проявлений побочных явлений терапии доцетакселом во всех данных исследованиях. Нейтропения 3–4 степени наблюдалась у 12–15 % пациентов, фебрильная нейтропения 3–4 степени у 6–12 %. Применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (ГКСФ) статистически значимо снижало риск развития фебрильной нейтропении. Первичное и вторичное профилактическое лечение с применением ГКСФ должно осуществляться в соответствии с имеющимися руководствами [259, 262].

На основании этих данных доцетаксел** в комбинации с кастрационной АДТ следует рассматривать в качестве стандарта терапии у пациентов с впервые выявленным метастатическим РПЖ, при условии, что они соответствуют критериям приема препарата [259]. Доцетаксел** применяют в стандартной дозе 75 мг/м 2 в комбинации со стероидами в качестве премедикации. Проведение постоянной терапии кортикостероидами не является обязательным. Всего рекомендуется провести 6 курсов химиотерапии доцетакселом** в дозе 75 мг/м 2 в комбинации с АДТ.

Таким образом, стандартом лечения пациентов с впервые выявленным метастатическим или рецидивным гормон-чувствительным РПЖ является комбинированная терапия с применением кастрации и назначением абиратерона ацетата** в сочетании с преднизолоном или доцетакселом**. Преимущество в выживаемости для обоих препаратов оказалось сходным [263]. Также не отмечено никакого значимого преимущества ОВ для каждого из препаратов, указанных в недавно опубликованном метаанализе [264]. Оба метода имеют различающиеся и препарат-специфичные побочные эффекты, что требует проведения тщательного мониторинга побочных эффектов во время лечения. Таким образом, выбор терапии будет зависеть от предпочтений пациента, характерных побочных эффектов, доступности препаратов и их стоимости.

Пациентам, у которых РПЖ манифестирует в стадии М1 и у которых нет противопоказаний к терапии доцетакселом**, рекомендуется кастрация в комбинации с химиотерапией (доцетаксел**) – 6 курсов терапии в дозе 75 мг/м 2 в комбинации с АДТ. Затем – проведение только АДТ [263–265].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – 1).

Комбинация с апалутамидом**

Уровень убедительности рекомендаций –A (уровень достоверности доказательств – 1).

Пациентам с РПЖ со стадией М1, которые могут перенести данную схему лечения, предлагают АДТ в комбинации с одним из перечисленных препаратов: в алфавитном порядке: #абиратерон ** в сочетании с преднизоном, апалутамидом или энзалутамидом** [266–268].

Уровень убедительности рекомендаций –A (уровень достоверности доказательств – 1).

Пациентам с РПЖ со стадией М1, у которых имеется малый объем метастатического поражения, определенный по критериям CHAARTED, рекомендуется предложить АДТ в сочетании с лучевой терапией предстательной железы [273].

Уровень убедительности рекомендаций –B (уровень достоверности доказательств – 2).

Не рекомедовано применение АДТ в комбинации с каким-либо местным лечением (лучевая терапия/хирургическое вмешательство) вне клинических исследований (за исключением контроля симптомов) пациентам со стадией М1 и большим объемом метастатического поражения [273, 274].

Уровень убедительности рекомендаций –C (уровень достоверности доказательств – 4).

Пациентам, не желающим рассматривать АДТ в сочетании с терапией доцетакселом**, абиратерона ацетатом**# в комбинации с преднизолоном, апалутамидом**, энзалутамидом** или с лучевой терапией на зону предстательной железы или не подходящих для вышеуказанного лечения, следует предложить только АДТ в сочетании с терапией антиандрогеном или без него [98, 81, 257].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

У пациентов со стадией M1 при хорошем ответе на лечение необходимо проводить наблюдение каждые 3–6 месяцев. Оно должно включать как минимум сбор анамнеза заболевания, ПРИ, определение уровня ПСА, часто с дополнительным определением уровня гемоглобина, креатинина и щелочной фосфатазы. Также необходимо определять уровень тестостерона, особенно в течение первого года [98, 81, 257].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Интермиттирующее лечение следует предлагать только хорошо мотивированным пациентам со стадией М1 с выраженным ответом уровня ПСА после периода индукции [245, 246].

Уровень убедительности рекомендаций –A (уровень достоверности доказательств – 1).

3.5.7. Лечение кастрационно-резистентного РПЖ (КРРПЖ)

Определение кастрационно-резистентного РПЖ

Неметастатический кастрационно-резистентный РПЖ

Частое определение уровня ПСА у пациентов с РПЖ при проведении лечения с применением АДТ привело к более раннему выявлению биохимического прогрессирования. Приблизительно у одной трети из этих пациентов в течение двух лет возникнут костные метастазы, диагностируемые при сканировании костей [276].

У пациентов с развитием КРРПЖ и не определяемыми с использованием сканирования костей и КТ отдаленными метастазами исходный уровень значения ПСА, скорость нарастания ПСА и время удвоения (ВУ) ПСА были связаны с показателями выживаемости до развития первого костного метастаза и ОВ [276, 277]. Эти факторы могут быть использованы при принятии решения о том, какие пациенты должны получать терапию для предотвращения развития метастатического заболевания.

В двух крупных рандомизированных исследованиях фазы III: PROSPER [278] и SPARTAN [279] – оценивалась безметастатическая выживаемость (ВБМ – выживаемость до появления отдаленных метастазов) как первичная конечная точка у пациентов с неметастатическим кастрационно-резистентным РПЖ (КРРПЖ, M0), которые получали лечение энзалутамидом** (PROSPER) по сравнению с плацебо или апалутамидом** (SPARTAN) по сравнению с плацебо соответственно. Статус M0 устанавливали с помощью КТ и сканирования костей. В исследования были включены только пациенты с высоким риском развития метастазов с непродолжительным ВУ ПСА (≤10 месяцев). В обоих исследованиях продемонстрировано значимое улучшение показателей ВБМ (PROSPER: медиана ВБМ составила 36,6 месяца в группе энзалутамида** по сравнению с 14,7 месяца в группе плацебо [ОР для метастазов или смерти 0,29; 95 % ДИ: 0,24–0,35, p 10 месяцев рекомендуется продолжение АДТ и динамическое наблюдение или смена гормонотерапии [276, 277, 280].

Метастатический кастрационно-резистентный РПЖ

Стандартная андрогендепривационная терапия у пациентов с кастрационно-резистентным РПЖ

Терапия первой линии метастатического кастрационно-резистентного РПЖ

Абиратерона ацетат**

Абиратерон** является одним из препаратов, рекомендованных для терапии пациентов с метастатическим КРРПЖ в первой линии (до применения доцетаксела**) [283].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: оценка эффективности терапии с применением абиратерона ацетата** проводилась в исследовании COU-AA-302 III фазы с участием 1088 пациентов с метастатическим КРРПЖ с бессимптомным течением или легкой симптоматикой заболевания, ранее не получавших химиотерапию. Пациентов рандомизировали в группы абиратерона ацетата** и плацебо, обе ‒ в комбинации с преднизоном [283]. Пациенты с висцеральными метастазами были исключены. Основными факторами стратификации были статус по шкале ECOG 0 или 1. Общая выживаемость и рентгенологическая ВБП (рВБП) являлись основной первичной конечной точкой. При медиане последующего наблюдения 22,2 месяца, наблюдалось значительное улучшение рВБП (медиана 16,5 по сравнению с 8,2 месяца, ОР: 0,52, p 75 лет) [285].

Энзалутамид**

Энзалутамид** является одним из препаратов, рекомендованных для терапии пациентов метастатическим КРРПЖ в первой линии (до применения доцетаксела**) [286, 287].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: рандомизированное исследование III фазы (PREVAIL) [288] включило сходные популяции пациентов с проведением сравнения энзалутамида** и плацебо. Пациенты с висцеральными метастазами включались в исследование, однако их количество было небольшим. Прием кортикостероидов был разрешен, но не являлся обязательным. Исследование PREVAIL было проведено с участием 1717 пациентов с мКРРПЖ, ранее не получавших химиотерапию, и продемонстрировало значимое улучшение рВБП (ОР: 0,186; ДИ: 0,15–0,23, p 50 % наблюдалось у 78 % пациентов. Наиболее распространенными клинически значимыми нежелательными явлениями были утомляемость и артериальная гипертензия. Энзалутамид** был одинаково эффективен и имел хорошую переносимость у пациентов в возрасте >75 лет [289], а также у пациентов с висцеральными метастазами или без них [290].

Энзалутамид** также сравнивали с бикалутамидом в дозе 50 мг 1 раз в сутки в рандомизированном двойном слепом исследовании II фазы (TERRAIN) [286], показано значимое улучшение ВБП (15,7 месяца по сравнению с 5,8 месяца, ОР: 0,44, p 2 в виде внутривенной инфузии 1 раз в три недели в комбинации с преднизоном 5 мг 2 раза в сутки (2 р/сут), до 10 курсов. Преднизон может быть исключен при наличии противопоказаний либо отсутствии выраженных симптомов. Следующие независимые прогностические факторы: висцеральные метастазы, боль, анемия (Hb 2 в виде внутривенной инфузии 1 раз в 2 недели с учетом меньшей токсичности данного режима [292].

Терапия второй линии при мКРРПЖ

У всех пациентов, получающих терапию по поводу мКРРПЖ, в итоге наблюдается прогрессирование заболевания по причине развития резистентности применяемому лечению. При переходе на новую линию терапии рекомендуется использовать лекарственные препараты с иным механизмом действия и отсутствием перекрестной резистентности.

Кабазитаксел**

Кабазитаксел** является одним из препаратов, рекомендованных для терапии пациентов с метастатическим КРРПЖ во второй линии при прогрессировании заболевания после терапии доцетакселом, особенно в подгруппе пациентов с наличием висцеральных метастазов, коротким периодом эффективной терапии доцетакселом** и выраженным болевым синдромом [297–301].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Радий-223**

Радия хлорид [223 Ra]** является одним из препаратов, рекомендованных для терапии пациентов с метастатическим КРРПЖ во второй линии при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, включая подгруппу пациентов с наличием или отсутствием болевого синдрома (вне зависимости от выраженности болевого синдрома), костными поражениями и без висцеральных метастазов [302–305].

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: единственным специфическим для костной ткани препаратом, для которого показано преимущество в выживаемости, является α-излучающий радиофармпрепарат радия хлорид [223 Ra]**. В крупном исследовании III фазы (ALSYMPCA), включившем 921 пациента с симптоматическим мКРРПЖ, которых рандомизировали в группу получающих терапию радия хлоридом [223 Ra]** или плацебо в комбинации со стандартом терапии. Первичной конечной точкой была ОВ. В группе радия хлорида [223 Ra]** наблюдалось значимое улучшение медианы ОВ на 3,6 месяца (ОР: 0,70; p 0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания [375–377]. Три последовательных повышения уровня ПСА после минимального значения, достигнутого после лучевой терапии (надира), определяют как рецидив заболевания [379]. Пальпируемый опухолевый узел и повышение уровня ПСА свидетельствуют о развитии местного рецидива. Необходимо отметить, что возникновение местного рецидива может возникнуть без повышения уровня ПСА [380]. Не рекомендуется рутинно использовать лучевые методы диагностики (КТ, сцинтиграфия костей скелета) при отсутствии данных о наличии биохимического рецидива.

Биопсия рецидивной опухоли под контролем ТРУЗИ рекомендуется при планировании второй линии радикального лечения [379–381].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).

У пациентов с РПЖ с отдаленными метастазами рекомендовано выполнять контрольное обследование каждые 3–6 месяцев [81, 98].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: минимальный объем обследования включает ПРИ, контроль уровня ПСА, гемоглобина, креатинина, щелочной фосфатазы, а также тестостерона. При необходимости рекомендовано выполнять КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сцинтиграфию костей скелета, ПЭТ-КТ.

Стратегия динамического наблюдения может быть изменена индивидуально для каждого пациента в зависимости от распространенности опухолевого процесса и клинических проявлений болезни.

6. Организация оказания медицинской помощи

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается:

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера.

При подозрении или выявлении у пациента РПЖ врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи – врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также организует выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания.

В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с РПЖ.

Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации РПЖ, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение).

При подозрении и (или) выявлении у пациента РПЖ в ходе оказания ему скорой медицинской помощи таких пациентов переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с РПЖ, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с РПЖ, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с РПЖ в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с РПЖ, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации РПЖ или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза РПЖ (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях).

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с РПЖ, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение РПЖ, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с РПЖ, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Показания для госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю «онкология» определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме является:

Показанием для госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме является:

Показанием к выписке пациента из медицинской организации является:

Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Прогноз определяется стадией, на которой выявлен РПЖ, а также степенью дифференцировки опухоли и уровнем ПСА. 5-летняя безрецидивная выживаемость пациентов с I–II стадией после проведения радикального лечения (радикальной простатэктомии и лучевой терапии) составляет 70–90 %, общая выживаемость – 85–97 %. При выявлении РПЖ на стадии метастатического процесса средний период до прогрессирования процесса на фоне лечения составляет 24–36 мес.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Блок по организации медицинской помощи

Конфликта интересов нет.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций – специалисты, имеющие высшее медицинское образование по следующим специальностям:

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, анализ современных научных разработок по проблеме герминогенных опухолей в РФ и за рубежом, обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций – консенсус экспертов.

Таблица ПОшибка! Закладка не определена.. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Таблица ПОшибка! Закладка не определена.. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно- правовых документов:

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Пациента информируют о клинической картине РПЖ, знакомят с различными методами лечения, их потенциальными результатами и осложнениями.

Следует информировать пациента о симптоматике, различных осложнениях РПЖ. Особенно важно предупреждать пациентов с РПЖ с метастатическим поражением позвонков о возможной компрессии спинного мозга для незамедлительного обращения к врачу при возникновении данного осложнения.

Рекомендации при осложнениях химиотерапии – связаться с химиотерапевтом.

1. При повышении температуры тела 38 ° C и выше: начать прием антибиотиков (по назначению врача-онколога).

2. При стоматите:

3. При диарее:

4. При тошноте: принимать препараты (по назначению врача-онколога)

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Анкета IPSS

Название на русском языке: Анкета IPSS (Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы).

Оригинальное название: IPSS Алгоритмы действий врача International Prostate Symptom Score.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией) [382, 383].

Назначение: позволяет оценить выраженность симптомов у пациентов с нарушением мочеиспускания. По количеству баллов врач определяет степень тяжести симптоматики у пациента и подбирает тот или иной вид лечения.

Содержание:

Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы в баллах (1-PSS)

Интерпретация: для получения показателя IPSS необходимо суммировать баллы, полученные в результате ответов на вопросы. Значение от 0 до 7 означает легкие симптомы, 8–19 – умеренные симптомы, 20–35 – тяжелые симптомы.

Приложение Г2. Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG

Название на русском языке: Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG.

Оригинальное название: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health Organization Performance Status (ECOG/WHO PS).

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): https://ecogacrin.org/resources/ecog-performance-status

Oken M.M., Creech R.H., Tormey D.C., Horton J., Davis T.E., McFadden E.T., Carbone P.P. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982,5(6):649–655.

Тип: шкала оценки.

Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т.д.).

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале.

Приложение Г3. Шкала Карновского

Название на русском языке: Шкала Карновского.

Оригинальное название (если есть): KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Karnofsky DA, Burchenal JH: The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: Evaluation of chemotherapeutic agents. edn. Edited by MacLeod C. New York: Columbia University Press; 1949: 191–205.

Тип: шкала оценки.

Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его способности заботиться о себе, повседневной активности и физических способностях (ходьба, работа и т.д.).

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация): приведен в самой шкале.

Приложение Г4. Критерии оценки ответа опухоли на лечение (RECIST 1.1)

Название на русском языке: Критерии оценки ответа опухоли на химиотерапевтическое лечение (RECIST 1.1).

Оригинальное название (если есть): Response evaluation criteria in solid tumors 1.1.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией).

Оригинальная публикация: Eisenhauer E.A., Therasse P., Bogaerts J., Schwartz L.H., Sargent D., Ford R., Dancey J., Arbuck S., Gwyther S., Mooney M. et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009, 45(2):228–247.

Тип: шкала оценки.

Назначение: оценка ответа на химиотерапевтическое лечение. Содержание, ключ и шаблон на русском языке представлены в методических рекомендациях № 46 ГБУЗ «Научно-практический центр медицинской радиологии» Департамента здравоохранения города Москвы и доступны на веб-сайте

Источник

• ← код по мкб заболевание пищевода
• код по мкб зрр у детей →