Комби терапия при гипотиреозе что это

Использование комбинированной терапии LT₄+ LT₃в лечении гипотиреоза

по материалам клинических рекомендаций Европейской Тиреоидной Ассоциации

В.В. Фадеев,
доктор мед. наук, профессор кафедры эндокринологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, зам. директора ФГБУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития РФ.

Весной этого года в недавно начавшем издаваться European Thyroid Journal вышли впервые составленные и не имеющие пока аналогов рекомендации Европейской тиреоидной ассоциации (ЕТА) по использованию комбинированной терапии LT₄+ LT₃ в лечении гипотиреоза.

The use of LT₄+ LT₃ in the treatment of hypothyroidism: guidelines of the European Thyroid Association
The European Thyroid Association Taskforce: Wilmar M. Wiersinga, Leonidas Duntas, Valentin Fadeyev, Birte Nygaard, Mark Vanderpump Eur. Thyroid J. 2012; 2.

Актуальность проблемы определяется возросшим интересом к комбинированной заместительной терапии, который был инициирован работами конца 90-х годов и последующими многочисленными публикациями. Представленные рекомендации были написаны пятью членами ЕТА, включая автора этой статьи, и на их создание потребовался почти год. Здесь хотелось бы представить их несколько адаптированный вариант: как и в прошлых номерах “Клинической и экспериментальной тиреоидологии”, приводим полный перевод текста собственно рекомендаций (без обзорных фрагментов) с некоторыми комментариями, которые выделены другим шрифтом. Перевод выполнен не дословно, а адаптирован терминологически для лучшего понимания российскими эндокринологами.

Рекомендации разбиты тематически основными клиническими вопросами, на которые дается ответ. Как это принято в последние годы, каждая рекомендация ранжирована по уровню доказательности следующим образом:

Уровень доказательности рекомендации

Уровень 1 Рекомендуется (строгая рекомендация)

Уровень 2 Предлагается (слабая рекомендация)

++0 Умеренный (уровень В)

+00 Низкий (уровень С)

1. Все ли пациенты с гипотиреозом на фоне монотерапии LТ₄ удовлетворены проводимым лечением?

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1

У пациентов с гипотиреозом на фоне терапии LT4, даже если она обеспечивает нормализацию тиреотропного гормона (ТТГ), по сравнению со здоровыми людьми чаще встречаются психологические и когнитивные нарушения и плохое самочувствие (1/+00).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2

По имеющимся данным, 5–10% пациентов с гипотиреозом на фоне терапии LТ4 с нормальным уровнем ТТГ предъявляют жалобы, которые сходны с таковыми при гипотиреозе (2/+00).

Комментарий. Представленные рекомендации касаются только пациентов, у которых на фоне LТ4 достигнут и стойко поддерживается нормальный уровень ТТГ, т.е. речь не идет об использовании комбинированной терапии в ситуации так называемой невозможности компенсации гипотиреоза на фоне терапии LT4 и в каких-либо других ситуациях. Именно с участием таких пациентов проводились все имеющиеся на сегодняшний день исследования по обсуждаемой тематике и их метаанализы.

Здесь следует отметить, что число “неудовлетворенных” пациентов с компенсированным гипотиреозом (около 10%) примерно соответствует доли взрослых людей с нормальной функцией ЩЖ, которые предъявляют неспецифические жалобы, сходные с таковыми при гипотиреозе. Желание связать неспецифические жалобы у пациентов с компенсированным гипотиреозом именно с ним вполне логично, но попытки их ликвидировать путем тех или иных модификаций заместительной терапии на практике, как правило, не удаются.

2. Существует ли объективное объяснение тому, что у пациентов с гипотиреозом на фоне монотерапии LT₄ сохраняются неспецифические жалобы?

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3

Возможными объяснениями того, что у части пациентов с гипотиреозом на фоне монотерапии сохраняются жалобы, несмотря на нормализацию уровня ТТГ, являются: осознание пациентом наличия у него хронического заболевания, сопутствующая аутоиммунная патология, сама по себе аутоиммунная патология щитовидной железы (независимо от функции последней) и неадекватность монотерапии LТ4, на фоне которой не нормализуются физиологические уровни Т4 и Т3 в крови (2/+00).

Комментарий. Очевидно, что, прежде чем пытаться модифицировать заместительную терапию, необходимо исключить другие причины неспецифической симптома тики. Опять же, на практике это, как правило, не удается, а если и удается – например, когда речь идет о пациентах с хронической патологией (гипертензия, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет 2-го типа и др.), на которую эти жалобы можно списать, – это редко позволяет облегчить состояние пациента. Зачастую при выявлении гипотиреоза у пациента с другой, значительно более опасной патологией последняя психологически уходит на второй план и во всем становится “виновата щитовидка”. В этой ситуации попытки бесконечной модификации заместительной терапии гипотиреоза, тем более назначение комбинированной терапии, вряд ли имеют смысл.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4

Доказательных данных о том, что комбинированная терапия LT4 + LT3 имеет какие-либо преимущества перед монотерапией LT4, недостаточно (1/++0).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5

Монотерапия LТ4 является стандартной терапией пациентов с гипотиреозом (1/+++).

Комментарий. Пожалуй, среди всех рекомендаций 4я и 5я обладают наибольшей доказательностью. Во-первых, большинство исследований и их метаанализ показали, что комбинированная терапия не имеет преимуществ в общей группе пациентов с гипотиреозом. Казалось бы, этим вообще можно ограничиться и больше ни о чем не рассуждать, дав только эти две рекомендации, но ситуация не много сложнее. Дело в том, что как минимум часть исследований выявила некоторые преимущества терапии LТ4 + LТ3. Кроме того, даже в тех исследованиях, в которых различий между двумя вариантами заместительной терапии не выявлено, как минимум часть пациентов предпочла комбинацию LТ4 + LТ3. Это говорит о том, что для некоторых пациентов комбинация, вероятно, имеет потенциальные преимущества, другой вопрос, что объектив но выделить эту группу, особенно на клиническом уровне, пока не представляется возможным. Если бы это было не так, то представленные рекомендации и особенно их последующая часть вообще были бы лишены какого-либо смысла. Наконец, 5-я рекомендация констатирует абсолютный приоритет монотерапии LT4, в случае адекватного подбора которой около 90% компенсированных пациентов не испытывают серьезных жизненных ограничений и существенных изменений самочувствия.

4. Может ли быть, что состав групп, входивших в исследования, посвященные сравнительной оценке комбинации LТ₄ + LТ₃ и монотерапии LT₄, был неадекватен?

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6

Некоторые данные свидетельствуют о том, что психологическое самочувствие и предпочтение комбинированной терапии LТ4 + LТ3 может быть обусловлено полиморфизмом генов, участвующих в метаболизме тиреоидных гормонов, в частности, транспортеров тиреоидных гормонов и дейодиназ (2/+00).

Комментарий. Имеется в виду, что большинство сравнительных исследований включало общую группу пациентов с гипотиреозом, при этом в этой общей группе значительное большинство пациентов, получавших монотерапию LT4, вполне нормально себя чувствовали и не ощутили особых изменений при переводе их на комбинированную терапию. В результате большинство исследований не выявило различий между двумя вариантами лечения. Тем не менее часть пациентов предпочла комбинированную терапию, и в ряде исследований именно у них выявлены особенности ферментных систем, участвующих в обмене тиреоидных гормонов. В этой связи и возник вопрос о том, что исследования общей группы пациентов с гипотиреозом, где большая часть пациентов (90%), получающих монотерапию, адекватно себя чувствует, дают заведомо отрицательный ответ. Исследований же отобранной группы пациентов – тех самых 10% “недовольных” монотерапией – пока не проводилось.

5. Кому из пациентов может быть предложена комбинированная терапия LТ₄ + LТ₃?

РЕКОМЕНДАЦИЯ 7

Комбинированная терапия T4 + T3 может быть рекомендована в качестве экспериментального под хода у комплаентных пациентов, получающих LT4, при наличии сохраняющихся жалоб, несмотря на нормализацию ТТГ, при условии исключения других хронических и сопутствующих аутоиммунных заболеваний, которые могут быть их причиной (2/+00).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 8

Терапия LT4 + LT3 не рекомендована пациентам во время беременности и при наличии аритмий сердца (2/+00).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 9

При отсутствии улучшения состояния пациента в течение 3 мес терапию LT4 + LT3 рекомендуется отменить (2/++0).

Комментарий. Опять же ключевой блок рекомендаций, который обозначает место комбинированной терапии как экспериментального варианта лечения. Экспериментально – это значит можно попробовать у некоторых пациентов, имея в виду все вышесказанное.

6. Каково оптимальное соотношение Т₄ и Т₃ в том случае, если назначается комбинированная терапия?

РЕКОМЕНДАЦИЯ 10

Комбинированную терапию LT4 + LT3 рекомендуется начинать исходя из соотношения LT4: LT3 между 13 : 1 и 20 : 1 (2/+00).

Если LТ4 назначается один раз в день, то суточную дозу LТ3 лучше разделить (если возможно) на два приема (один – перед завтраком, второй и больший – на ночь) (2/+00).

Комментарий. Разделение суточной дозы LТ3 на два приема (если возможно, а на самом деле это сделать с использованием имеющихся препаратов LТ3 очень сложно) продиктовано двумя обстоятельствами. Во-первых, кинетика современных, а точнее, уже давно использующихся препаратов LТ3 такова, что, в отличие от LТ4, они имеют достаточно короткий период выведения. Вовторых, физиологическая динамика продукции Т3 такова, что его уровень вслед за уровнем ТТГ в норме несколько повышается в первой половине ночи (у Т4 такая динамика отсутствует). Наверное, когда появятся препараты LТ3 длительного действия, они будут рекомендоваться для приема на ночь.

Проблема соотношения Т4 и Т3 для заместительной терапии имеет очень важное значение. К слову, в большинстве имеющихся на сегодняшний день работ по данной проблеме использовались разные дозы LТ3 и разные режимы назначения, что тоже следует иметь в виду при анализе данных литературы. Предлагаемое соотношение принято как наиболее физиологичное, тем не менее комбинированные препараты с таким содержанием LТ3 пока отсутствуют. Если же исходить из того, что дозу последнего нужно разбивать пополам, то технически выломать нужную крошку из таблетки почти невозможно. Поэтому в формулировке и указано “лучше, если возможно, разделить на два приема”. Далее в рекомендациях приводится таблица (см. ниже) с формулами расчета дозы LТ3 и LТ4 для комбинированной терапии.

7. Какие параметры и как должны использоваться для оценки адекватности комбинированной терапии LT₄+LT₃?

РЕКОМЕНДАЦИЯ 12

Поскольку в имеющихся на сегодняшний день комбинированных препаратах LT4 + LT3 соотношение LT4 : LT3 меньше 13 : 1, рекомендуется использовать отдельные таблетки LT4 и LT3 в комбинации (1/+00).

Формулы расчета дозы LТ3 (в мкг) и LТ4 (в мкг) для комбинированной заместительной терапии гипотиреоза

Комбинированная терапия LT4 + LT3 (метод 1)

Округленная доза LT3

Округленная доза LT4

Соотношение LT4 : LT3

Комбинированная терапия LT4 + LT3 (метод 2)

Округленная доза LT4

РЕКОМЕНДАЦИЯ 13

Оценка адекватности комбинированной терапии LT4 + LT3 должна осуществляться на основании определения уровня ТТГ, св. Т4, св. Т3 и соотношения св.Т4/св.Т3 в крови, взятой до приема препаратов; целью лечения является поддержание этих параметров в норме (1/++0).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 14

Если необходима коррекция комбинированной терапии LT4 + LT3, рекомендуется менять дозу только одного из компонентов, предпочтительно LТ3 (2/+00).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 15

Комбинированную терапию LT4 + LT3 рекомендуется осуществлять сертифицированным эндокринологам (2/++0).

Комментарий. В общем все достаточно логично, одна ко следует заметить, что соотношение св.Т4/св.Т3 как показатель адекватности такой терапии вряд ли подойдет для клинической практики, хотя теоретически для него существуют референсные диапазоны. Трудно представить, каким образом и насколько нужно варьировать дозой то ли LT4, то ли LT3, чтобы привести его в норму. Да и слишком много контрольных показателей получается, при том, что монотерапию LТ4 справедливо предлагается контролировать только по уровню ТТГ. Корригировать терапию, меняя дозу LТ3, достаточно сложно с учетом того, какие малые дозы препарата предлагается назначать и как много LТ3 содержится в его имеющихся сегодня препаратах. Хотя с теоретической позиции все эти рекомендации вполне оправданны.

8. Какие исследования наиболее интересны в перспективе?

РЕКОМЕНДАЦИЯ 16

Пожелания в отношении дальнейших исследований комбинированной терапии следующие:

a. Проспективные исследования пациентов с гипотиреозом, которым назначена монотерапия LT4, с исходной оценкой ряда параметров и их сравнением в подгруппах, которые после компенсации окажутся удовлетворены или не удовлетворены лечением.

b. Исследования, изучающие соотношение доз LT4/LT3, которые обеспечивают соотношение Т4/Т3 в сыворотке, близкое к таковому у здоровых людей.

c. Рандомизированные клинические исследования, сравнивающие комбинированную терапию LT4 + LT3 и монотерапию LT4 у пациентов с гипотиреозом, у которых определяются полиморфизмы генов транспортеров тиреоидных гормонов и дейодиназ.

d. Исследования с препаратами LT3 медленного высвобождения.

e. Проспективные исследования, оценивающие отдаленную эффективность и безопасность комбинированной терапии LT4 + LT3 (2/+00).

Заключение

Перед нами очередные клинические рекомендации, которые наводят сразу на много мыслей, как о комбинированной терапии LT4 + LT3, так и о проблеме клинических рекомендаций в целом. Если в прошлом номере “Клинической и экспериментальной тиреоидологии” обсуждались рекомендации по вполне земной и привычной теме – патология ЩЖ во время беременности, и то мы нашли там противо речия, то сейчас перед нами документ немного космического содержания, особенно в преддверии того, что препараты LT3 в ближайший примерно год, как минимум временно, с фармацевтического рынка РФ исчезнут. Получается огромный разрыв как с реальной клинической практикой, когда само по себе выламывание 7,5 мкг LТ3 (с последующим их желательным делением на два приема) из таблетки в 50 мкг почти неосуществимо, так и с научной доказательностью такого рода манипуляций, которая, по сути, отсутствует.

Но есть как минимум два “но”! Первое исходит из клинического опыта (да и ряда работ): действительно часть пациентов при назначении им комбинации LT4 + LT3 чувствуют себя существенно лучше и часть пациентов (по нашим данным 17%, а в одном норвежском исследовании – почти 40%) при анкетировании выбирает именно ее, предпочитая монотерапии LT4. В моей практике было несколько пациентов, которые чувствовали себя разительно лучше. Да, пусть их всего несколько на фоне тысяч других, которые вполне довольны монотерапией LТ4, пусть это субъективно, т. е. неизвестно. отчего и почему им было лучше или хуже, но факт остается фактом!

Второе “но” заключается в том, что если сегодня у нас нет ни клинически приемлемых дозировок LТ3, ни комбинированных препаратов с его физиологическим содержанием, ни тем более препаратов LТ3 длительного высвобождения, то буквально завтра все эти незамысловатые технологии у нас могут появиться, при этом, несмотря на скепсис в отношении комбинированной терапии, я проголосую за то, чтобы все это у нас было в распоряжении. Как минимум это позволит провести адекватные клинические исследования по стандартизованному протоколу, не говоря уже в который раз о том, что есть небольшое число пациентов, которые упорно предпочитают комбинированную терапию.

Источник

Гипотиреоз: симптомы, диагностика и лечение

Гипотиреоз характеризуется пониженной выработкой щитовидной железой гормонов. Дефицит или отсутствие тироксина, трийодтиронина и кальцитонина негативно сказывается на здоровье человека. Из-за болезни в организме нарушаются обменные процессы на всех уровнях, снижается выработка половых гормонов, перестают нормально функционировать головной мозг, пищеварительная, костно-мышечная, сердечно-сосудистая системы.

Основными причинами развития патологии считают хронический аутоиммунный тиреоидит, операции на щитовидной железе, недостаток поступления йода в организм и дисфункцию гипофиза. В группе риска находятся женщины пожилого возраста. Также сюда можно отнести людей с аутоиммунными заболеваниями, диабетом I типа, целиакией, ревматоидным артритом.

Симптомы заболевания

Снижение активности работы щитовидной железы приводит к замедлению обмена веществ. и появлению следующих симптомов:

При гипотиреозе часто отмечаются изменчивость настроения, повышенная тревожность, проблемы со сном, не поддающееся коррекции увеличение массы тела, выпадение волос, плохая переносимость высоких и низких температур, запоры, частые простудные заболевания из-за сниженного иммунитета.

Диагностика патологии

После визуального осмотра и выяснения семейного анамнеза специалист назначает следующие виды лабораторных и инструментальных исследований:

В качестве вспомогательной диагностики могут быть использованы сцинтиграфия и/или биопсия щитовидной железы.

Лечение гипотиреоза

Как только будет выявлен гипотиреоз, необходимо незамедлительно начинать лечение. Все назначения может делать только эндокринолог. Лечение при гипотиреозе всегда комплексное и состоит из следующих пунктов:

Специалисты клиники «Эндомедис» напоминают, что самолечение при гипотиреозе противопоказано. Медикаментозные препараты и диета подбираются индивидуально для каждого пациента с учетом тяжести его состояния и проявлений болезни. В процессе лечения необходим контроль со стороны эндокринолога для оценки эффективности заместительной терапии и своевременной корректировки лечения.

Источник

Особенности лечения гипотиреоза у лиц пожилого возраста

Гипотиреоз — самое распространенное заболевание щитовидной железы у пожилых. Проведена оценка результатов и адекватности лечения больных первичным явным гипотиреозом пожилого и старческого возраста, даны подходы к оптимизации заместительной терапии пациен

Hypothyroidism is the most wide-spread thyroid gland disease in elderly people. Assessment of results and relevance of treatment of patients suffering from primal open hypothyroidism of elderly and old age was done, some approaches to replacement therapy optimization for the patients and to increase of their quality of life were suggested.

Глобальное прогрессирующее старение населения во всем мире, в том числе и в России, сопровождается ростом возрастных патологий и различных заболеваний эндокринной системы. По суммарной частоте встречаемости в популяции заболевания щитовидной железы занимают первое место среди эндокринной патологии, что связано с ухудшением экологической обстановки, увеличением частоты аутоиммунных заболеваний, недостаточным потреблением йода и, несомненно, с улучшением диагностики.

Одним из самых распространенных заболеваний щитовидной железы у лиц пожилого и старческого возраста является гипотиреоз. Гипотиреоз — это синдром, характеризующийся стойким недостатком тиреоидных гормонов в организме или их биологического эффекта на уровне периферических тканей. Гипотиреоз может развиться вследствие поражения самой щитовидной железы (первичный гипотиреоз) или системы, регулирующей ее функцию (вторичный — гипофизарный гипотиреоз и третичный — гипоталамический гипотиреоз) или нарушения метаболизма тиреоидных гормонов на уровне периферических тканей (так называемый периферический, тканевой или транспортный гипотиреоз) [1, 2].

У лиц пожилого возраста, как правило, встречается первичный гипотиреоз (более 99% случаев), вызываемый в основном аутоиммунным тиреоидитом или хирургическими вмешательствами на щитовидной железе. Причиной развития первичного гипотиреоза могут быть также недостаточное поступление в организм йода, белка и селена, а также прием различных препаратов с антитиреоидным действием (тиреостатики, йодсодержащие, препараты сульфанилмочевины, препараты лития, интерферон-альфа, нейролептики, транквилизаторы и многие другие). Клинически по степеням тяжести выделяют субклинический и явный гипотиреоз. Субклинический гипотиреоз характеризуется стертым клиническим течением и устанавливается на основании повышения уровня тиреотропного гормона (ТТГ) (в пределах 4–10 мМЕ/л) при нормальном уровне свободного тироксина (св. Т₄). При явном гипотиреозе имеются характерная для гипотиреоза клиническая картина, повышение содержания ТТГ в крови выше 10 мМЕ/л и снижение уровня св. Т₄.

Эпидемиологические исследования указывают на нарастание частоты гипотиреоза с возрастом. Bemben D. и др. выявили у 14,6% женщин и 15,4% мужчин старше 60 лет субклинический гипотиреоз. В Колорадском исследовании, в которое были включены 25 862 человека, повышенный уровень ТТГ был установлен у 9,5% обследованных, при этом распространенность гипотиреоза в зависимости от возраста варьировала от 4% до 21% у женщин и от 3% до 16% у мужчин [3]. Аналогичная тенденция наблюдается и в России. Установлено, что при отсутствии лечения в течение года у 5–15% лиц субклинический гипотиреоз переходит в явный, причем при наличии антитиреоидных антител значительно быстрее (через 4 года у 80% лиц старше 65 лет) [4].

Патогенез гипотиреоза вызван длительным снижением эффекта тиреоидных гормонов на уровне практически всех органов и тканей со снижением скорости всех обменных и окислительных процессов с накоплением гликозамингликанов в соединительной ткани различных органов.

Следует указать на особенности развития гипотиреоза у пожилых лиц, что сказывается на своевременной диагностике заболевания, задерживая назначение адекватной заместительной терапии. Заболевание обычно развивается медленно, постепенно и незаметно, часто симптомы гипотиреоза имеют сходство с обычными признаками старения, могут длительно не распознаваться и протекать под «масками» других заболеваний [4]. Стертость клинической картины, полиморбидность с атипичностью течения и нередко отсутствие жалоб (у 25% лиц при явном и у 35% лиц при субклиническом гипотиреозе по данным Колорадского исследования) являются причиной поздней диагностики заболевания. В связи с особенностями проявления гипотиреоза у пожилых лиц такие больные годами наблюдаются по поводу различных заболеваний: ишемической болезни сердца (ИБС), анемии различного генеза, паркинсонизма, атеросклероза и др. С другой стороны, наличие у 15% популяции типичных, характерных для гипотиреоза жалоб, в состоянии эутиреоза (по данным Колорадского исследования) и отсутствие осведомленности практических врачей о влиянии на уровень ТТГ различных лекарств и состояний могут быть причиной гипердиагностики гипотиреоза и необоснованного назначения тиреоидных гормонов.

Проблема лечения гипотиреоза у лиц пожилого и старческого возраста и подбора адекватной дозы тиреоидных гормонов, необходимой для компенсации нарушений метаболизма, а также сохранения высокого качества жизни этих больных, остается одной из актуальных задач тиреодологии. Общие принципы заместительной терапии гипотиреоза сформулированы в международных и отечественных руководствах по эндокринологии и тиреодологии, в монографиях [1–2, 4–5, 8–14]. Цель заместительной терапии первичного гипотиреоза заключается в устранении симптомов гипотиреоза, нормализации и поддержании уровня ТТГ в пределах 0,5–1,5 мМЕ/л и предотвращении развития осложнений.

«Золотым стандартом» для заместительной терапии гипотиреоза считаются препараты левотироксина натрия в индивидуально подобранных адекватных дозах, так как современные синтетические препараты тироксина по сути не отличаются от тироксина человека и позволяют удержать стойкий эутиреоз на фоне их приема 1 раз в сутки. Небольшое увеличение уровня св. Т₄, наблюдаемое через несколько часов после приема тироксина, не имеет клинического значения [1]. Однако в терапии гипотиреоза у пожилых лиц имеются особенности: в отличие от молодых и лиц среднего возраста, которым можно назначить сразу полную заместительную дозу из расчета 1,6–1,8 мкг/кг в сутки, пожилым пациентам с сопутствующими заболеваниями лечение рекомендуют начинать с 12,5–25 мкг левотироксина натрия. В связи со снижением потребности в заместительной терапии с возрастом некоторые пожилые люди могут получать левотироксин натрия менее 1 мкг/кг в сутки.

Следует отметить, что вопрос о целесобразности назначения заместительной терапии тироксином при субклиническом гипотиреозе, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и аритмиями сердца, остается дискутабельным в связи с большим риском получения осложнений. Большинство зарубежных ученых и эндокринологов [14–18], несмотря на некоторую положительную динамику от применения тироксина при субклиническом гипотиреозе, рекомендуют лишь наблюдение за больными и контроль уровня ТТГ 1–2 раза в год. В то же время Российская ассоциация эндокринологов, исходя из того, что восстановление функции щитовидной железы у пожилых лиц наблюдается реже по сравнению с молодыми и что при субклиническом гипотиреозе, особенно при наличии антител к тирео­идной пероксидазе, имеется поражение различных органов, рекомендует назначение тироксина при стойком субклиническом гипотиреозе, когда при двукратном определении уровень ТТГ находится в пределах 5–10 мМЕ/л. Кроме того, имеются данные, что раннее применение тиреоидных гормонов задерживает переход субклинического гипотиреоза в более тяжелый явный [4]. Следует отметить, что в настоящее время проблема терапии субклинического гипотиреоза у лиц пожилого и старческого возраста находится в стадии изучения в некоторых странах Европы и Северной Америки.

В данной статье мы остановимся на особенностях терапии первичного явного гипотиреоза у пожилых лиц.

Известно, что терапия тиреоидными гормонами в первую очередь сказывается на состоянии сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, наиболее чувствительных к изменению концентрации тиреоидных гормонов в крови. Нередко при очередном повышении дозы тироксина для достижения компенсации гипотиреоза у больных пожилого и старческого возраста, страдающих кардиальной патологией, нейроциркуляторной дистонией и другими заболеваниями, появляются жалобы и симптомы, требующие исключения ухудшения работы сердечно-сосудистой системы и препятствующие обеспечению адекватной заместительной терапии.

Цель: оценка результатов и адекватности лечения больных первичным явным гипотиреозом пожилого и старческого возраста для оптимизации заместительной терапии и повышения качества их жизни.

Материалы и методы

Проведена оценка адекватности терапии явного гипотиреоза 544 больных первичным гипотиреозом в возрасте 60–87 лет (средний возраст 64,7 ± 5,8 года) при обращении в Медицинский центр «Профессор» и 112 пациентов, поступивших в эндокринологическое отделение больницы № 46 в «Центре для жителей блокадного Ленинграда» с 2001 по 2011 гг. Давность гипотиреоза у больных составила 2–25 лет. Диагноз явного гипотиреоза у пациентов был установлен общепринятыми лабораторными методами. Все больные получали заместительную терапию Эутироксом или L-Тироксином. В процессе наблюдения у всех больных определяли св. Т₄, ТТГ, холестерин исходно и через 3 и 6 месяцев после первого обращения, однократно — антитела к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе и УЗИ щитовидной железы. Всем больным выполнялось ЭКГ, эхокардиография и осмотр кардиолога — по показаниям.

Результаты и их обсуждение

Адекватная терапия гипотиреоза у пожилых лиц часто трудная задача. Назначаемые тиреоидные гормоны, оказывая положительное хроно- и инотропное действие на миокард, увеличивая количество катехоламиновых рецепторов в миокарде и их чувствительность, повышают потребность миокарда в кислороде. Это может спровоцировать ухудшение работы сердечно-сосудистой системы вплоть до развития нарушений сердечного ритма и правожелудочковой недостаточности. Поэтому у пожилых больных рекомендуются меньшие дозы тиреоидных гормонов (из расчета 0,9 мкг/кг массы тела), при титрации дозы определение уровня ТТГ и св. Т₄ и контроль ЭКГ — 1 раз в 2 месяца. При наличии ожирения расчет дозы тиреоидных гормонов ведется на 1 кг «идеальной» массы тела. Целью терапии гипотиреоза у пожилых лиц является устранение (если это возможно) всех клинических симптомов гипотиреоза, при этом допускается ведение больных при более высоком уровне ТТГ — 0,5–4,0 мМЕ/л, в отличие от лиц молодого возраста. При невозможности идеально компенсировать гипотиреоз у пожилых уровень ТТГ можно поддержать в пределах 10 мМЕ/л. Тиреоидные гормоны назначаются утром натощак 1 раз в сутки за 30 минут до приема пищи. Причем прием лекарственных препаратов, витаминов и пищи, содержащих соевые продукты, кальций, железо или другие соединения, влияющих на процесс всасывания из желудочно-кишечного тракта, рекомендуется через 4 часа после приема тиреоидных гормонов. Пациентам, получающим подобранную дозу, рекомендуют ежегодно исследовать уровень ТТГ. Ниже мы приводим список ситуаций и лекарственных препаратов, требующих изменения дозы тиреоидных гормонов, из Национального руководства по эндокринологии, 2008 г. (табл. 1).

Противопоказанием к назначению тиреоидных гормонов являются декомпенсированный тиреотоксикоз, нелеченная надпочечниковая недостаточность и острый инфаркт миокарда. Относительные противопоказания включают нарушения ритма сердца, нестабильную стенокардию и миокардиты. При перечисленных состояниях лечение явного гипотиреоза может проводиться только на фоне адекватной терапии сердечной патологии.

Побочные эффекты, как правило, при использовании малых и средних доз тиреоидных гормонов почти не встречаются. Однако при передозировке или слишком быстром увеличении дозы наблюдаются симптомы тиреотоксикоза, а при длительной передозировке — снижение минеральной плотности костной ткани, особенно у женщин в постменопаузе. У больных ИБС тиреоидные гормоны, особенно лиотиронин, могут провоцировать учащение приступов стенокардии, поэтому таким пациентам рекомендуется начинать лечение с малых доз (12,5–25 мкг) и повышение дозы проводить постепенно с интервалом в 6–8 нед под контролем ЭКГ. Известно, что многие лекарственные средства взаимодействуют с тиреоидными гормонами и влияют на функцию щитовидной железы (табл. 1), однако лишь некоторые взаимодействия имеют значение в клинической практике, когда они либо требуют изменить дозу тиреоидных гормонов, либо влияют на интерпретацию результатов диагностических исследований.

При опросе пациентов было установлено, что наши больные получали L-Тироксин или Эутирокс в дозе 25–125 мкг один раз в сутки утром натощак (средняя доза 87,5 ± 2,5 мкг), непостоянно, редко посещали эндокринолога, многие из них самостоятельно меняли дозу тиреоидных гормонов, редко определяли уровень гормонов (1 раз в 1–3 года) и не соблюдали рекомендации эндокринологов.

Нами клинически и лабораторно эутиреоз был установлен у 436 из 656 больных (табл. 2): средний уровень ТТГ у них составил 2,05 ± 0,7 мМЕ/л и св. Т₄ — 14,7 ± 0,3 нмоль/л. У 105 больных был установлен лекарственный тиреотоксикоз (ТТГ ниже 0,3 мМЕ/л), а у 115 лиц гипотиреоз был декомпенсирован: средний уровень ТТГ в этой группе составил 16,4 ± 0,8 мМЕ/л.

Следует отметить, что похожая картина наблюдается и в США (табл. 3). По данным Колорадского исследования лишь 60% больных из 1525 лиц, получающих тиреоидные гормоны, имели эутиреоз. Декомпенсация гипотиреоза, связанная с применением низких доз или отсутствием приема препаратов, имелась у 18% лиц. В то же время у 22% лиц уровень ТТГ был очень низким или не определялся, что указывало на передозировку тироксина [3].

На основании этих данных Cooper D. пришел к выводу, что из 2,6 млн человек старше 60 лет, получающих тиреоидные гормоны в США, у 22% (580 000 лиц) мог быть субклинический и явный гипертиреоз, вызванный избытком тиреоидных гормонов, и справедливо отметил, что у 28% лиц этой группы могла развиться фибрилляция предсердий в течение ближайших 10 лет [5].

В связи с вышеизложенным требуется применение тироксина у пожилых лиц с большой осторожностью, под контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и ЭКГ, а также необходимо учитывать возможное усиление действия антикоагулянтов под их влиянием. При наличии тахикардии, артериальной гипертензии, аритмиях рекомендуется назначение бета-адреноблокаторов для уменьшения потребности миокарда в кислороде. Для снижения риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы имеются также рекомендации прерывистого назначения тиреоидных гормонов и уменьшения их дозы в летнее время года [6]. При ухудшении работы сердца, показателей ЭКГ или развитии инфаркта миокарда рекомендуется отмена тиреоидных препаратов на несколько дней с последующим назначением их в меньшей дозе.

У 105 больных с передозировкой тиреоидных гормонов нами была проведена коррекция дозы (уменьшение дозы на 25–50 мкг), что сопровождалось значительным улучшением самочувствия и нормализацией уровня ТТГ и св. Т₄, при последующем обследовании через 3 и 6 месяцев.

У 115 больных c декомпенсированным гипотиреозом была проведена титрация с повышением дозы тиреоидных гормонов, в результате чего имело место улучшение самочувствия, устранение жалоб и снижение среднего уровня ТТГ до 3,6 ± 1,0 мМЕ/л (р

Э. Г. Гаспарян*, **, ***, доктор медицинских наук, профессор
Г. А. Осташко***
А. А. Гаспарян**
С. Е. Дымнова***

*ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова,
**Медицинский центр «Профессор»,
***ГУЗ ГКБ № 46 Святой Евгении, Санкт-Петербург

Источник