Компрессия нервных волокон что это
Компрессия нервных волокон что это
Периферические нервы могут быть «зажаты» между связками или «растянуты» костными выступами. Возникающие симптомы зависят от области иннервации поврежденного нерва. При защемлении нерва первыми обычно появляются выраженные чувствительные нарушения, затем возникают двигательные расстройства, которые в некоторых случаях также могут быть достаточно серьезными.
Исследование нервной проводимости (ИНП) может быть информативным для выявления пораженного нерва (нервов), оценки степени поражения, контроля динамики, и, самое главное, для подтверждения клинического диагноза. Поскольку при генерализованных полинейропатиях синдромы защемления (компрессии) встречают чаще, наличие генерализованного поражения периферических нервов служит основным фактором риска возникновения таких синдромов.
а) Верхняя конечность. Самый распространенный вариант компрессионной нейропатии—синдром запястного канала (карпальный туннельный синдром), который развивается при сдавлении срединного нерва между удерживателем сгибателей и сухожилием мышц-разгибателей снизу в пределах их общей синовиальной оболочки. У пациента возникают парестезии в пальцах и кисти, а также приступы боли, которая может распространяться от кисти до плеча. Чаще всего симптомы возникают ночью; их часто провоцирует выполнение хватающих или щипающих движений рукой, которые пациенту приходится выполнять на работе.
Некоторое облегчение может наступать при массировании (сжатии) руки. При осмотре определяют снижение чувствительности дистальных фаланг пальцев, иннервируемых срединным нервом (I, II, III пальцы и латеральная половина IV пальца). Вследствие атрофии короткой мышцы, отводящей большой палец, возвышение тенара может уплощаться; сила мышцы будет ослаблена, сопротивление ее пассивному сгибанию кнутри (не кнаружи) будет снижено. При постукивании над местом прохождения нерва могут возникать парестезии (симптом Тинеля), однако он клинически значим только в том случае, если парестезии возникают от легкого постукивания.
Диагноз подтверждают при обнаружении удлинения латентности дистальных нервов при оценке проводимости двигательных и/или чувствительных нервов.
Сложности могут возникнуть при обследовании пациента с шейным спондилезом, описанным в статье ниже. Это заболевание—еще один пример «защемления» нерва, когда один или несколько шейных спинномозговых нервов сдавливаются костными наростами на суставных отростках позвонков. Чаще всего повреждаются нервы С6 (чувствительность кожи латеральной поверхности предплечья, латеральной поверхности кисти, всего большого пальца) и С7 (чувствительность кожи передней и задней поверхностей первых трех пальцев). Сухожильные рефлексы плеча и предплечья могут быть ослаблены, в зоне иннервации передних корешков может возникать снижение силы мышц.
Шейный спондилез проявляется преимущественно чувствительными кожными нарушениями, симптомы не связаны с нагрузкой на кисти и редко возникают в ночное время. В старших возрастных группах встречаемость заболевания несколько выше. Иногда возникает сдавление и самого спинного мозга (шейная спондилогенная миелопатия)-, данные физикального осмотра часто не отражают всей тяжести заболевания. При подозрении на такой диагноз для его подтверждения необходимы рентгенологические методы обследования.
Защемление локтевого нерва может происходить на уровне локтевой ямки или у запястья. На уровне локтя нерв сдавливается о локтевую кость фиброзной связкой, идущей от локтевого и лучевого мест крепления локтевого сгибателя запястья. Пациент может сам чувствовать, что в зоне локтевого мыщелка у него есть место «особой чувствительности», иногда пациенты ощущают парестезии в области IV и V пальцев и гипотенара. В случаях хронического защемления может развиваться парез локтевого сгибателя запястья и глубокого сгибателя пальцев (медиальные два пальца). Обычно двигательные нарушение локализуются только на кисти; данный факт может усложнить постановку диагноза, поскольку сдавление нерва у запястья может иметь такую же клиническую картину. Сдавление у кисти происходит между гороховидной костью и крючком крючковидной кости.
Нарушения чувствительности затрагивают только V палец и половину IV пальца, поскольку ладонная ветвь от нерва отходит на предплечье и далее разветвляется. Если поражена только поверхностная терминальная двигательная ветвь, идущая к гипотенару, наблюдают ослабление отведения мизинца при оказании ему сопротивления. При повреждении глубокой ветви нарушаются отведение и приведение II, III и IV пальцев.
Расчет скорости проведения двигательного нерва (СПДН). Нерв стимулируют дважды: С1—первый стимул, С2 — второй стимул.
Двунаправленными стрелками отмечены два измерения длины.
Исходное значение времени не представлено. Внизу показан пример расчета нормальной скорости проведения. 
Расчет скорости проведения чувствительных нервов (СПЧН). Представлены пальцевые ветви срединного нерва. Основные принципы расчета те же, что и в случае скорости проведения двигательного нерва (СПДН).
б) Нижняя конечность. Парестетическая мералгия (колющая боль в бедре) — заболевание, при котором латеральный кожный нерв бедра повреждается в месте, где он проходит через паховую связку вблизи переднего верхнего подвздошного гребня. Во время длительных физических упражнений, например во время игры в футбол, нерв может сдавливаться натягивающейся связкой. Кроме того, парестетическая мералгия может развиваться при беременности (одновременно с синдромом запястного канала, который также возникает из-за увеличения объема жидкости). Пациента беспокоят ползание мурашек или покалывание в области латеральной поверхности бедра, при постепенной дегенерации нерва чувствительность кожи начинает планомерно снижаться.
Скорость проведения нервного импульса от кожи нижней латеральной поверхности бедра замедляется, выявить это можно путем исследования чувствительных вызванных потенциалов (стимуляция кожи с одновременной регистрацией электрической активности соматосенсорной коры противоположного полушария). Однако у пациентов с явными клиническими симптомами этот метод диагностики используют редко.
Методы исследования чувствительных вызванных потенциалов описаны в отдельной статье на сайте.
Под защемлением общего малоберцового нерва понимают случаи, когда нерв сдавливается у шейки малоберцовой кости. В этом месте нерв проходит через сухожильную дугу, сформированную сухожилием длинной малоберцовой мышцы. Однако истинное защемление встречают редко. Обычно симптомы возникают из-за частого сдавления нерва во время сна либо из-за привычки сидеть со скрещенными ногами. В таких ситуациях нерв сдавливается о латеральный мыщелок бедренной кости противоположного коленного сустава.
Вследствие нарушения проводимости поверхностной малоберцовой ветви пациенту становится сложно повернуть стопу кнутри, возникают чувствительные расстройства со стороны нижней части голени и дорсальной поверхности стопы. При повреждении глубокой малоберцовой ветви нарушается сгибание стопы и пальцев в дорсальную сторону, стопа повисает, у пациента появляется характерная «шлепающая» походка. Обе ветви могут повреждаться избирательно, для уточнения того, какие именно мышцы оказались заинтересованы, выполняют игольчатую ЭМГ.
Ятрогенное защемление нерва—хорошо известное осложнение, которое встречают при наложении гипса при переломах большеберцовой кости. Для профилактики на кожу следует уложить мягкий защитный материал до затвердевания гипса.
Тарзальный туннельный синдром возникает при сдавлении большеберцового нерва и/или его ветвей в пределах тарзального канала, крыша которого образована удерживателем разгибателей голени. Обычно нерв сдавливается не самим удерживателем, а каким-либо внешним фактором, например неудобной обувью или иммобилизирующей повязкой, наложенной по поводу перелома большеберцовой кости. Пациента беспокоят боль в области лодыжки и парестезии подошвенной поверхности стопы.
Наконец, парестезии, ограниченные передним отделом стопы и двумя или тремя соседними пальцами, вероятнее всего вызывает сдавление подошвенных пальцевых нервов между расположенными рядом головками плюсневых костей.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.11.2018
Компрессия корешков причины, симптомы, методы лечения и профилактики
Компрессия корешков — патологическое состояние, вызванное сдавливанием, растяжением и раздражением спинномозговых корешков и спинномозговых нервов. Это не болезнь, а симптом широкого круга дегенеративно-дистрофических заболеваний. Для корешкового синдрома характерна боль, мышечная слабость, нарушение чувствительности в зоне иннервации. Диагностику и лечение проводит невролог.
Причины компрессии корешков
К непосредственным причинам повреждения спинальных корешков относят:
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 28 Декабря 2021 года
Содержание статьи
Симптомы компрессии корешков
Раннее проявление корешкового синдрома — жгучая боль в месте сдавливания. Боль может возникать в разных местах. Это шея, верхние и нижние конечности, пальцы, поясница, при сдавлении корешков в зоне грудного отдела позвоночника — межреберье, надбоковая, паховая зона. Чаще боль интенсивная, односторонняя, распространяется по ходу пораженного нерва.
Другие признаки компрессии корешков — снижение чувствительности в иннервируемой зоне, мышечная слабость, ощущения покалывания или ползания мурашек, нарушение подвижности.
Как диагностировать
Причина компрессии корешков устанавливается по результатам компьютерной томографии и рентгенографии позвоночника. В клиниках ЦМРТ для диагностики компрессии корешков используют следующие методы:
Корешковый синдром поясничного отдела
Причины
Любые морфологические образования или патологические процессы, которые приводят к компрессионному воздействию на нервный корешок, могут стать причиной корешкового синдрома.
Основными причинами поясничной радикулопатии являются:
У пациентов моложе 50 лет наиболее частой причиной корешкового синдрома в поясничном отделе позвоночника является грыжа межпозвоночного диска. После 50 лет корешковая боль часто вызвана дегенеративными изменениями позвоночника (стеноз межпозвоночного отверстия).
Факторы риска развития поясничной радикулопатии:
Симптомы
Симптомы, возникающие в результате корешкового синдрома (радикулопатии), локализуются в зоне иннервации конкретного корешка.
Паттерны боли
Начало появления симптомов у пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией (корешковым синдромом) часто бывает внезапным и включает боль в пояснице.
Сидение, кашель или чихание могут усугубить боль, которая распространяется от ягодицы по задней поверхности голени, лодыжки или стопы.
Необходимо быть бдительным при наличии определенных симптомов (красных флажков). Такие красные флажки могут означать более тяжелое состояние, требующее дальнейшего обследования и лечения (например, опухоль, инфекция). Наличие лихорадки, потери веса или ознобов требует тщательного обследования.
Возраст пациента также является фактором при поиске других возможных причин симптоматики у пациента. Лица моложе 20 лет и старше 50 лет подвержены повышенному риску возникновения более серьезных причин боли (например, опухоли, инфекции).
Диагностика
Первичный диагноз корешкового синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника выставляется на основании симптоматики истории болезни и данных физического обследования (включая тщательное изучение неврологического статуса). Тщательный анализ моторной, сенсорной и рефлекторной функций позволяет определить уровень поражения нервного корешка.
Если пациент сообщает о типичной односторонней иррадиирущей боли в ноге и есть один или несколько положительных результатов неврологического теста, то тогда диагноз радикулопатии очень вероятен.
Тем не менее, существует ряд состояний, которые могут проявляться схожими симптомами. Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими состояниями:
Для постановки клинически достоверного диагноза, как правило, требуются инструментальные методы диагностики:
Лечение
Лечение корешкового синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника будет зависеть от тяжести симптоматики и клинических проявлений. Чаще всего, используется консервативное лечение, но в определенных случаях бывает необходимо хирургическое лечение.
Консервативное лечение:
Иглорефлексотерапия. Этот метод широко используется в лечении корешкового синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и помогает как снизить симптоматику в остром периоде, так и входит в комплекс реабилитации.
Хирургическое лечение
Оперативные методы лечения корешкового синдрома в пояснично-крестцовом отделе позвоночника необходимы в тех случаях, когда есть устойчивость к консервативному лечению или имеются симптомы, свидетельствующие о выраженной компрессии корешка такие как:
Некоторые хирургические процедуры, используемые для лечения поясничной радикулопатии:
Прогноз
В большинстве случаев удается лечить корешковый синдром в пояснично-крестцовом отделе позвоночника консервативно (без хирургического вмешательства) и восстановить трудоспособность. Продолжительность лечения может варьироваться от 4 до 12 недель в зависимости от тяжести симптомов. Пациентам обязательно необходимо продолжать в домашних условиях выполнять упражнения для улучшения осанки, а также на растяжение, усиление и стабилизацию. Эти упражнения необходимы для лечения состояния, вызвавшего корешковый синдром.
Компрессия нервных волокон что это
Основные синдромы компрессии срединного нерва:
— Пронатор-синдром
— Передний межкостный синдром
— Синдром запястного канала
а) Проксимальное ущемление срединного нерва. Срединный нерв может быть компримирован на различных уровнях в области предплечья. Круглый пронатор в большинстве случаев является фактором компрессии проксимального отдела нерва, но давление на нерв могут также оказывать фиброзные арки поверхностного сгибателя пальцев и апоневроз двуглавой мышцы плеча.
Основными жалобами у пациентов с синдромом пронатора являются боли в проксимальной части предплечья и слабость мышц. Этот синдром может быть связан с парестезиями кисти, но в отличие от синдрома запястного канала это парестезии возникают в дневное время. Внутренней атрофии не происходит. Физикальное исследование выявляет болезненность над местом компрессии. Провокационные тесты и электродиагностика часто не дают результатов. Консервативное лечение заключается в модификации провоцирующих движений или иммобилизации руки с помощью шины. При отсутствии ответа на лечение показана хирургическая декомпрессия.
б) Передний межкостный синдром. Передний межкостный нерв является ветвью срединного нерва. На него могут оказывать давление круглый пронатор или плечевая фасция. Передний межкостный синдром является чисто двигательным синдромом. Может появиться боль в проксимальном отделе предплечья, часто исчезающая при возникновении паралича. Пациент жалуется на отсутствие активного сгибания в межфаланговом суставе большого пальца и/или дистальном межфаланговом суставе указательного пальца. Передний межкостный синдром необходимо дифференцировать от разрыва сухожилий сгибателей. При отсутствии признаков спонтанного улучшения показана хирургическая декомпрессия.
в) Синдром запястного канала. Синдром запястного канала (СЗК) является компрессионным синдромом в результате ущемления нерва. Поэтому обязательным для описания является документирование изменений давления в канале запястья. Объем кистевого туннеля может уменьшаться за счет внешних или внутренних факторов, что и приводит к появлению симптомов.
Синдром запястного канала является наиболее распространенной этиологией компрессионной мононейропатии. Часто фактором компрессии является удерживатель сгибателей из поперечной связки запястья. Тендовагинит сухожилий сгибателей или воспалительные изменения в поперечной связке запястья нередко предполагаются основной причиной идиопатического синдрома запястного канала. Исследования не дают однозначного подтверждения, так как у многих пациентов связки и сухожилия оказываются нормальными. Есть мнение, что пациенты с синдромом запястного канала имеют врожденный анатомически меньший размер канала запястья.
Внутренний синдром запястного канала вызван факторами, которые увеличивают объем содержимого запястного туннеля. Примерами таких патологических изменений являются случаи компрессии нервных структур во время беременности или при метаболических нарушениях. При наружном синдроме запястного канала изменения размеров запястного канала происходят, например, после перелома запястья или артрита лучезапястного сустава. С помощью МРТ Т2-взвешенных изображений с подавлением сигнала от жировой ткани можно выявить отек и ишемию срединного нерва.
Анатомические данные получают при помощи МРТ Т1-взвешенных изображений в плоскости параллельно и поперечно ходу нерва. Для демонстрации анатомических структур запястья также используется УЗИ.
Пока еще не совсем понятна связь этих данных с повышением давления и нейрофизиологией. Классическими симптомами является онемение или покалывание в руках соответственно распределению срединного нерва. Симптомы в ночное время часто являются более тревожными для пациентов, чем днем. Обычны жалобы на нарушения сна с облегчением ощущений при встряхивании пораженной руки. Может появиться боль в запястье. Также возможно выпадение предметов из рук.
Существует большая вероятность того, что пациент с описанными выше симптомами страдает от синдрома запястного канала. Полезным инструментом при диагностике этого заболевания может стать простая анкета. Обязательно следует обследовать руки, т. к. можно обнаружить атрофию возвышения большого пальца кисти, который является симптомом на поздних стадиях заболевания. Мышца, отводящая мизинец, должна быть проверена на наличие пареза. Выполняются тесты Durkan и Phalen, оценивается симптом Тинеля и обязательно исследуется дискриминационная чувствительность с помощью двухточечного дискриминационного теста или теста с мононитью.
Если синдром запястного канала определяется только по клиническим параметрам, должны быть включены несколько симптомов. Szabo показал, что у пациентов с завершенной диаграммой руки, ночными болями и нарушениями чувствительности высокой чувствительностью и специфичностью обладают положительный тест Durkan и тест с монофиламентной нитью. Если все четыре параметра были выявлены, то диагноз синдром запястного канала был верным у 86% пациентов.
Atroshi обнаружил у 30% пациентов с «типичными» клиническими симптомами синдрома запястного канала нормальные результаты нейрофизиологического исследования, у 32% с неопределенными клиническими симптомами результаты нейрофизиологического исследования были положительными, и у 18% лиц, не имеющих никаких симптомов, нейрофизиологическое исследование также было положительным.
Клинические симптомы и результаты нейрофизиологических изменений меняются и нередко сочетаются так, что синдром запястного канала можно разделить на четыре группы:
1. Периодическая ишемия сенсорных нейронов без значительного нарушения чувствительности нервной проводимости. Клинически эти больные страдают от акропарастезий, но нет документированных нарушений чувствительности.
2. Хроническая ишемия сенсорных аксонов с фокусным снижением скорости сенсорной нервной проводимости в связи с частичной демиелинизацией, и проявляющейся клинически незначительной гипостезией и ночными болезненными парестезиями.
3. Аксональная дегенерация со снижением проводимости, снижением амплитуды потенциалов сенсорных нервов и денервацией потенциалов в отводящей мизинец мышце. Клинически это проявляется нарушением чувствительности и атрофией мышц и парезом мышцы, отводящей мизинец.
4. Потеря многих аксонов и последующее значительное снижение проводимости, а в терминальной стадии прекращение функционирования волокон. В то же время отмечаются стойкая гипастезия/анестезия и найдено меньше клинических симптомов, в том числе отсутствие ночной парестезии.
Из этого следует, что документирование функциональных нарушений срединного нерва и клинические нейрофизиологические исследования играют важную роль в описании и определении типа синдрома запястного канала при решении вопроса о хирургической декомпрессии. Следует учитывать, что в первой группе не очевидно изменение давления в канале запястья при использовании методов нейрофизиологии.
Для оценки состояния нерва в запястном канале полезны такие исследования как МРТ или сонография. Золотым стандартом в диагностике синдрома запястного канала до сих пор считаются электродиагностические методы. Это неверно, так как электродиагностические тесты могут быть отрицательными, в отличие от нейровизуализационных срезов запястного канала. Важную роль играют технические факторы, такие как усиление, настройки фильтра, размеры электродов, форма и материал, расстояние между электродами и температура кисти/руки. В настоящее время используются преимущественно поверхностные электроды.
Нейрофизиология фокусируется на мышцах, альфа-волокнах двигательного нерва и крупных миелинизированных чувствительных нервных волокнах, тогда как вегетативные функции и сенсорные функции при участии тонких миелиновых волокон или немиелинизированных С-волокон систематически не исследуются. Но именно эти волокна предположительно в первую очередь поражаются при синдроме запястного канала. Электродиагностика является важным методом, так как позволяет получить объективное описание симптомов, более точное, чем субъективные данные полученные от пациента.
Оценка кистевой диаграммы является методом выбора в большой группе пациентов для скрининга. Инъекции стероидов в запястье могут давать значительное облегчение симптомов, но эффект часто носит временный характер. Применение пероральных стероидов также может давать положительный результат, но это лечение не рекомендуется из-за побочных эффектов. Положительный эффект от лечения витамином В6 пока не доказан. В более легких случаях синдрома запястного канала, например, во время беременности, показано наложение шины для обездвиживания в лучезапястном суставе.
Хирургическая декомпрессия нерва является предпочтительным методом лечения и может выполняться открытым способом или с использованием эндоскопических методов. Открытая хирургия включает в себя несколько типов хирургических вмешательств. Можно выполнить лишь разрезы проксимальнее складки по средней линии, пересечь складку в косом или прямом направлении, поперечно по ходу третьего промежутка, на третьем пальце, на безымянном пальце или по складке возвышения большого пальца. Разрезы могут быть прямыми, изогнутыми, S-образными, комбинированными с длиной от 2 до 8 см. Интраоперационное увеличение может использоваться или нет, но мы считаем использование операционного микроскопа целесообразным.
Даже лупы лучше невооруженного взгляда. Без микроскопа увеличивается риск неправильной мобилизации, повреждения нервов и сосудов. Должна использоваться биполярная коагуляция, что предотвращает послеоперационные кровотечения.
Хирургическая декомпрессия выполняется под местной анестезией со жгутом или без него. Описан ряд ограниченных возможностей и специальных инструментов. Совсем недавно Krishnan была разработана комбинированная эндоскопическая/микрохирургическая техника. Выбор метода и техники хирургической операции зависит от опыта и подготовки хирурга.
Поскольку двигательная ветвь имеет различные уровни отхождения от нерва, она становится уязвимой во время операции, что требует особого внимания.
Результаты после операции впечатляют: более чем 90% пациентов выздоравливают. Некоторые пациенты жалуются на послеоперационные боли, которые обычно спонтанно исчезают через несколько месяцев.
Принято считать, что после эндоскопической декомпрессии реабилитация часто занимает меньше времени и пациенты быстрее возвращаются на работу. В недавнем обзоре, проблемы связанные с возможностью возвращения к определенным видам деятельности и компенсации, были обсуждены в ряде изданий США, при этом разницы между открытыми и эндоскопическими методами обнаружено не было, в то время как в странах Скандинавии служащие, как правило, дольше остаются на больничном, чем «синие воротнички» (рабочие, выполняющие физическую работу).
Это может быть связано с различиями в структуре общества. Частота осложнений при открытых операциях такая же, как при эндоскопических, но тяжесть осложнений, например, повреждение нерва и инфекция глубоких структур кисти, гораздо выше. На рисунке ниже показано определение сроков операции.
Серьезные осложнения являются следствием небрежности или недостаточного опыта, а надежный способ их предотвращения — проведение операции под прямым визуальным контролем.
Учебное видео анатомии мышц и нервов верхней конечности (ветвей плечевого сплетения)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021