на какой стороне надо спать при неврите лицевого нерва
Руководство по ведению пациентов с острой нейропатией лицевого нерва (2020)
Fieux M, et al. French Society of ENT (SFORL) guidelines. Management of acute Bell’s palsy. European Annals ofOtorhinolaryngology, Head and Neck diseases (2020)
Введение
Паралич Белла является наиболее распространенной формой нейропатии лицевого нерва, тем
не менее, в 8–12% случаев причиной становится наличие объемного образования [1,2] (уровень
доказательности 4). Более чем в 70% случаев паралич Белла имеет благоприятный прогноз с
полным восстановлением в течение 6 месяцев [3,4] (уровень доказательности 3); практически
полного восстановления (до степени I-II по шкале Хауса-Браакмана) достигают более 80%
больных [5] (уровень доказательности 3). Таким образом, прогноз заболевания благоприятный,
однако отсутствие полного восстановления нарушает социальную адаптацию и ухудшает качество
Клиническое обследование
Паралич Белла представляет собой одну из форм нейропатии лицевого нерва, которая
характеризуется быстрым развитием (в течение 24–48 часов) слабости верхней и нижней групп
мимических мышц половины лица и вегетативных нарушений. Началу заболевания может
предшествовать боль в ухе или в заушной области, нарушение вкуса, гиперакузия. Диагноз
устанавливается путем исключения других причин. Клиническое обследование должно включать
оценку силы мимической мускулатуры, в первую очередь для подтверждения периферического
уровня поражения с подробным неврологическим и отоларингологическим обследованием [5,9, 10] (уровень доказательности 2).
Критерии периферического уровня поражения:
Подтверждение периферического уровня поражения лицевого нерва:
Оценка скорости развития симптоматики позволяет предположить возможную этиологию поражения лицевого нерва, например, объемное образование. Истинный паралич Белла развивается достаточно быстро, в отличие от нейропатии.
Чаще всего должен проводиться дифференциальный диагноз [11] (уровень доказательности 2).
Согласно рекомендациям Американской академии отоларингологии (2013), максимальное время
развития симптоматики – 72 часа [6] (уровень доказательности 1). Несмотря на то, что в 6%
случаев паралич Белла может рецидивировать [9] (уровень доказательности 2), наличие в анамнезе
пациента нейропатии лицевого нерва ставит под сомнение диагноз идиопатического паралича
Белла [12] (уровень доказательности 4).
Изолированная нейропатия лицевого нерва не должна сопровождаться ипсилатеральным
снижением слуха, в связи с чем проведение аудиометрии является обязательным для исключения
кондуктивной тугоухости, которая позволяет предположить наличие опухоли лицевого нерва в
пирамиде височной кости, или нейросенсорной тугоухости, наличие которой позволяет сделать
предположение о сдавлении лицевого нерва объемным образованием, расположенным в области
мосто-мозжечкового угла. Тимпанометрия позволяет оценить акустический рефлекс стременной
мышцы, что предоставляет дополнительную информацию для топического диагноза [13,14]
(уровень доказательности 4).
Для клинической оценки тяжести острой нейропатии лицевого нерва рекомендовано
применение классификации Хауса-Браакмана (House-Brackmann facial nerve grading system) [15],
тогда как для последующего динамического наблюдения за пациентом и оценки степени
восстановления наиболее удобна классификация Саннибрука (the Sunnybrook classification).
Лабораторное обследование
В американском (2013) и канадском (2014) руководствах по ведению пациентов с параличом
Белла [6,7] (уровень доказательности 1) не рекомендовано проведение у больных каких-либо
Нейровизуализационное обследование
Согласно американскому и канадскому руководствам по ведению пациентов с параличом
Белла [6,7] (уровень доказательности 4), проведение нейровизуализационного обследования у
пациентов с отсутствием другой очаговой неврологической симптоматики и с нормальными
показателями аудиометрии нецелесообразно. Тем не менее, в недавно опубликованных работах
сообщается, что в 8–12% случаев нейровизуализационное обследование пациентов с типичной
клинической картиной паралича Белла выявляло наличие объемных новообразований, 30% из
которых являлись злокачественными [2] (уровень доказательности 4). МРТ головного мозга с
контрастным усилением является методом выбора, поскольку позволяет детально оценить
состояние церебральных структур по ходу нерва, а также структуру околоушной слюнной железы.
Для паралича Белла характерно, но не специфично, накопление контрастного вещества лицевым
нервом на стороне клинических симптомов [20–22] (уровень доказательности 4). В случае наличия
у пациента типичной картины паралича Белла проведение экстренного нейровизуализационного
обследования нецелесообразно [23] (уровень доказательности 4), диагностика должна быть
проведена в течение 1 месяца от дебюта симптомов.
Оценка степени тяжести
Электронейромиография (ЭНМГ) является основным инструментальным методом оценки
тяжести и прогноза заболевания, однако она не должна проводиться в ранние сроки [24] (уровень
доказательности 4). Отсутствие потенциала двигательных единиц (ПДЕ) при произвольном
мышечном сокращении не имеет прогностического значения вплоть до 15 дня от дебюта
симптомов [25] (уровень доказательности 4).
В соответствии с мнением экспертов и литературными данными, на основании результатов
ЭНМГ выделяются следующие варианты нейропатии лицевого нерва при параличе Белла и ее
— миелинопатия с благоприятным прогнозом;
— сочетание миелино — и аксонопатии с относительно благоприятным прогнозом;
— тяжелая аксонопатия с неблагоприятным прогнозом [26] (уровень доказательности 4).
В случае тяжелой нейропатии лицевого нерва (V-VI степень по шкале Хауса-Браакмана) для оценки прогноза восстановления ЭНМГ следует выполнять на 9–20 день от дебюта симптомов (Мнение экспертов).
Для наибольшей прогностической ценности результатов протокол ЭНМГ должен включать:
Медикаментозное лечение
Тактика ведения пациентов с параличом Белла остается предметом обсуждений ввиду его
спонтанного благоприятного прогноза, наблюдаемого у большинства пациентов. Частота полного
восстановления нарушенных функций коррелирует с исходной тяжестью симптомов и колеблется
от 61% при тотальной прозоплегии до 94% при менее выраженной тяжести прозопареза [5]
(уровень доказательности 3). Большинство авторов подтверждают эффективность
глюкокортикоидной терапии при лечении пациентов с параличом Белла [6,7, 27,28] (уровень
доказательности 1). В исследовании Giri P. и соавт. (2015) было продемонстрировано отсутствие
различий в эффективности внутривенной и пероральной глюкокортикоидной терапии [29]
(уровень доказательности 2). Также в многоцентровых рандомизированных двойных слепых
плацебо-контролируемых исследованиях было показано отсутствие значимой эффективности
монотерапии ацикловиром или валацикловиром у пациентов с параличом Белла [31–33] (уровень
В американском и канадском руководствах по ведению пациентов с параличом Белла
рекомендовано назначение комбинированной глюкокортикоидной и противовирусной терапии на
ранних стадиях заболевания [6,7] (уровень доказательности 2). В недавно опубликованных
работах также подтверждается целесообразность назначения комбинированной терапии после
оценки противопоказаний и возможных побочных эффектов противовирусных препаратов
[34,35,36] (уровень доказательности 2).
Медикаментозное лечение синдрома Рамсея-Ханта
Синдром Рамсея-Ханта протекает тяжелее классического паралича Белла, у 50–85% пациентов
сопровождается развитием осложнений [11,37,38] (уровень доказательности 3) и характеризуется
высокой склонностью к рецидивам [11] (уровень доказательности 3).
Уход за глазами
К основным осложнениям, развивающимся у пациентов с параличом Белла и синдромом
Рамсея-Ханта, относится офтальмологическая патология в виде кератита, язв роговицы,
панофтальмии. Профилактика осложнений включает назначение пациентам систематического
использования глазных капель, защитного геля или искусственной слезы с частотой до нескольких
раз в день, особенно в ночное время [6,27,39–41] (уровень доказательности 4).
Профилактика офтальмологических осложнений паралича Белла и синдрома Рамсея-Ханта
включает раннее назначение пациентам систематического
использования местной терапии (глазных капель, защитного геля или
искусственной слезы, ночной окклюзии глаза). При выявлении признаков
воспаления глазного яблока пациент должен быть направлен к офтальмологу.
Наблюдение офтальмологом должно продолжаться в течение нескольких недель
от начала выздоровления (Мнение экспертов).
Физиотерапевтическое и реабилитационное лечение
В мета-анализе 12 исследований с участием 872 пациентов, проведенном MacIntosh P. W. и
соавт. (2019), сообщалось о высоком риске систематической ошибки ввиду значительных
различий в используемых методах восстановительного лечения, сроках его назначения и
длительности [42] (уровень доказательности 4). Тем не менее, при отсутствии полного
восстановления силы мимической мускулатуры у пациентов с параличом Белла проведение
восстановительного лечения является эффективным и обоснованным [6,43,44] (уровень
Гипербарическая оксигенация
Динамическое наблюдение
Клиническое и офтальмологическое наблюдение должно продолжаться в течение нескольких
месяцев после начала восстановления с целью профилактики и своевременного лечения
осложнений, в особенности – офтальмологических [6,7] (уровень доказательности 4).
Хирургическое лечение
Польза от проведения хирургической декомпрессии лицевого нерва в настоящее время не
доказана. Поскольку на эффективность оперативного лечения влияет множество факторов, таких
как критерии отбора пациентов, сроки и методы выполнения операции, достоверно оценить
пользу от проведения декомпрессии лицевого нерва достаточно сложно. Тем не менее,
декомпрессию лицевого нерва следует рассматривать в качестве альтернативного метода лечения,
что подтверждается результатами мета-анализа LeeS-Y. и соавт. (2019) [48] (уровень
Вопрос о хирургическом вмешательстве может рассматриваться только после постановки
достоверного диагноза паралича Белла, который основывается на комплексной оценке результатов
клинического, электромиографического и нейровизуализационного обследования.
Невропатия лицевого нерва
Невропатия лицевого нерва (паралич Белла) – это заболевание, характеризующееся поражением нервных волокон и сопутствующим параличом мимических мышц левой или правой половины лица. При своевременном лечении симптоматика полностью устраняется, но при игнорировании рекомендаций врача асимметрия может сохраниться на всю жизнь.
Информация о заболевании
Лицевой нерв отвечает за обеспечение движений мимических мышц лица, работу слезной железы, мышцы, напрягающей барабанную перепонку, а также иннервирует передние две трети языка. Он выходит из черепа в узком канале, расположенном в толще височной кости. Малейший отек в этой области приводит к сдавлению волокон и развитию соответствующей симптоматики.
Патология чаще возникает у людей среднего возраста, которые часто пренебрегают мерами профилактики из-за высокого темпа жизни. Пик заболеваемости приходится на холодное время года, поскольку низкие температуры являются одним из провоцирующих факторов.
Причины
В зависимости от причины, различают следующие формы невропатии лицевого нерва:
Риск возникновения патологии существенно повышается в следующих ситуациях:
Пусковым фактором развития патологии нередко является переохлаждение.
Формы
Различают три формы (стадии) невропатии лицевого нерва:
Симптомы
Симптомы невропатии лицевого нерва дают возможность сразу заподозрить заболевание. Признаки возникают со стороны пораженного нерва. Пациенты отмечают:
По мере прогрессирования заболевания появляются признаки поражения двигательных волокон нерва:
Если причиной невропатии является инфекционный процесс, к характерным признакам присоединяются симптомы общей интоксикации:
Диагностика
Неврологические расстройства, характерные для невропатии лицевого нерва, могут возникать и при других заболеваниях, в частности, при инсульте. Именно поэтому при возникновении любых похожих симптомов необходимо срочно обратиться к неврологу.
Диагностика патологии включает в себя:
Список исследований может корректироваться в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Лечение невропатии лицевого нерва
Для лечения используется комбинация медикаментозных и немедикаментозных методов. Как правило, врачи назначают лекарственные препараты из этих групп:
Если нейропатия перешла в хроническую форму, и парез мышц сменился их спазмом, назначаются миорелаксанты: мидокалм, карбамазепин, баклофен. Они замещают антихолинэстеразные средства и способствуют расслаблению мускулатуры. При неэффективности этих средств используются инъекции на основе ботулинического токсина.
Медикаментозное лечение дополняется физиотерапией. В остром периоде используются:
Через полторы-две недели от начала болезни к этим методам добавляются:
Дополнительный эффект обеспечивается грязевыми аппликациями, лечебными ваннами, иглорефлексотерапией.
В острый период также рекомендуется:
После затухания острого воспаления рекомендуется выполнять упражнения лечебной гимнастики для разработки пораженных мышц:
Чем больше пациент будет гримасничать, тем быстрее восстановится мускулатура. В этот же период допустим легкий лечебный массаж для стимуляции кровообращения.
Если в течение 2-3 месяцев лечение не приносит эффекта, врачи рекомендуют воспользоваться хирургическими способами лечения. Используются два типа операций:
Выбор конкретной методики лечения зависит от формы заболевания, его причины, степени тяжести и уровня поражения.
Возможные осложнения
При отсутствии адекватного лечения невропатия лицевого нерва может привести к контрактуре мимической мускулатуры. Это состояние, при котором мышца остается спазмированной и не расслабляется. Лицо при этом выглядит асимметричным, эстетика серьезно нарушается.
Нарушение работы век нередко становится причиной тяжелых воспалительных процессов: конъюнктивитов, блефаритов и т.п.
Профилактика
Соблюдение правил профилактики невропатии лицевого нерва позволяет снизить вероятность возникновения патологии. Это особенно актуально при повышенном риске развития заболевания. Врачи рекомендуют:
Лечение в клинике «Энергия здоровья»
Невропатия лицевого нерва требует максимально быстрой и четкой диагностики и полноценного, комплексного лечения. Только в этом случае можно добиться быстрого восстановления нарушенных функций. Неврологи клиники «Энергия здоровья» используют самые эффективные методики:
Преимущества клиники
Клиника «Энергия здоровья» предоставляет каждому посетителю медицинскую помощь самого высокого уровня, вне зависимости от его возраста и причины обращения. Мы предлагаем:
Невропатия лицевого нерва – это довольно частая патология. Чтобы она не привела к необратимой асимметрии лица, как можно скорее обращайтесь к специалисту. Неврологи клиники «Энергия здоровья» всегда придут на помощь.
На какой стороне надо спать при неврите лицевого нерва
ГБУ РО «ОКБ им. Н.А. Семашко»
6 детское неврологическое отделение
Врач-невролог высшей категории Старикова Елена Анатольевна
У новорожденных детей поражение лицевого нерва происходит в результате родовой травмы. У детей старшего возраста причинами возникновения неврита становятся различные внешние и внутренние факторы:
Неврит у новорожденных детей проявляется особенным образом. Одна половина лица, которая лишена подвижности, смотрится как маска. Разница становится более заметна, когда ребенок начинает плакать. Ребенок не может полноценно приложиться к груди во время еды, и молоко начинает вытекать изо рта. В тяжелых случаях становится невозможным эффективное сосание. Боли в месте выхода лицевого нервамогут быть причиной беспокойства ребенка, нарушения сна, отказа от груди. Слабость мимических мышц лица может сопровождаться вкусовыми, секреторными нарушениями. Однако все эти изменениябольше выражены у детей старшего возраста.
Заболевание развивается остро, в течение несколькихчасов (реже 3-10 дней). Развитию заболевания часто предшествует общее илилокальное переохлаждение. Приблизительно в 60% случаев неврит лицевого нерваначинается с ноющей боли за ухом. Обычно слабость лицевых мышц выявляется утром, при пробуждении. Общее самочувствие, как правило,не страдает.
В остром периоде заболеванияотмечается сглаженность складок на лбу, расширение глазной щели, опущение брови, нижнего века, крыла носа, угла рта. Глазная щель не смыкается полностью. У 2/3 пациентовприсутствует слезотечение, режевозникает сухость глаза.Во многих случаях наступает нарушение вкуса на передних 2/3 языка. Активные движения на стороне поражения отсутствуют или значительноограничены.При надувании щек на стороне пареза щека «парусит», а при недостаточном смыкании губпища иногда выпадаетизо рта.При незначительном парезе круговой мышцы глазанаблюдается симптом ресниц, который состоит в том, чтопациент может закрыть глаза. Но при попытке их зажмурить видны кончики ресниц на пораженной стороне.
Обычно диагноз не вызывает сомнений и выставляется при осмотре пациента. Однако, поскольку причинами неврита могут бытьне только простуды и переохлаждения, для исключенияболее серьезных заболеваний, необходим осмотр нескольких специалистов:окулиста, отоларинголога,невролога, стоматолога.В случае необходимости назначаются дополнительные методы диагностики: исследование крови, рентгенологические исследования, электронейромиография.
Лечение назначает врач в зависимости от причины, сроков заболевания, течения. Оно включает лекарственную терапию, физиопроцедуры, массаж, лечебную гимнастику, рефлексотерапию. Как правило, проводится несколько курсов лечения. Полное восстановление при благоприятном развитии возможно в течение4-6 недель. В других случаях улучшение наступает спустя 3-6 месяцев и бывает лишь частичным. Благоприятный исход отмечается примерно в 80%, а значительные остаточныеявления – в 5-8%.
Осложнением заболевания может быть контрактура мимических мышц. Первым ее проявлением является легкая покалывающая боль. Затем появляется ощущение подергивания отдельных мышечных пучков. В далеко зашедших случаях создается впечатление, что парализованной является не больная, а здоровая сторона. Ощущение стягивания на пораженной половине лица усиливается, особенно при волнении, на холоде, физических нагрузках.
О неврите лицевого нерва и его восстановлении
Неврит лицевого нерва — это разновидность острого функционального расстройства. Паралич Белла — это диагноз, который используется для описания периферического неврита лицевого нерва. Паралич Белла, по сути, является диагнозом исключения периферической невропатии лицевого нерва. Если причины паралича не могут быть определены и подтверждены, диагноз будет «паралич Белла».
Паралич Белла может иметь множество причин происхождения, включая местное переохлаждение лица, головы и шеи из-за холода, ветра, кондиционирования воздуха, сквозняков. Дополнительными факторами риска являются стресс, гипертония и последние недели беременности. При параличе Белла повреждается только лицевой нерв. Мышцы лица, при классическом неврите лицевого нерва, если не было никаких травм, остаются здоровыми и функциональными. Повреждения при неврите приводит к неспособности лицевого нерва передавать сигналы лицевым мышцам. То, что вы можете испытывать, например, лицевые боли, контрактуры лицевых мышц, напряжение или слабость мышц, синкинезию и другие неудобства после паралича Белла, — это осложнения и остаточные явления, которые развиваются в течение длительного периода восстановления. Они не являются параличом Белла сами по себе, это всего лишь осложнения, которые развиваются в результате длительного выздоровления.
Давайте подробнее рассмотрим, как происходит невропатия лицевого нерва и её восстановление. Примечание: в дальнейшем я использую названия неврит лицевого нерва, невропатия лицевого нерва и паралич Белла как синонимы одного недуга.
Какая часть лицевого нерва терпит повреждения при неврите лицевого нерва?
Наш лицевой нерв имеет 5 основных ветвей. Они иннервируют различные мускулы мимики. В большинстве случаев повреждение лицевого нерва во время неврита лицевого нерва происходит в узком костном канале сразу за ухом. Это место, где все пять ветвей еще соединены в одну «трубку».
Ветви лицевого нерва и мышцы которые они иннервируют:
• Височная ветвь — лобная мышца, верхняя часть круговой мышцы глаза, мышца гордецов, мышца, сморщивающая бровь
• Скуловая ветвь — нижняя часть круговой мышцы глаза, носовые мышцы, мышца поднимающая верхнюю губу, скуловые мышцы
• Щечная ветвь — верхняя часть круговой мышцы рта, мышца поднимающая угол рта, щечная мышца, мышца смеха
• Краевая нижнечелюстная ветвь — мышца опускающая угол рта, мышца опускающая нижнюю губу, подбородочная мышца
• Шейная ветвь — поверхностная мышца шеи – платизма
При нетравматическом неврите лицевого нерва, все ветви повреждаются в результате механического сдавления отечными тканями (как правило, в канале пирамиды височной кости) или вследствие нарушения кровоснабжения ствола нерва. Скорость регенерации поврежденных нервных волокон (аксонов) не одинакова для разных ветвей нерва. По этой причине восстановление функций лицевых мышц также происходит неравномерно. Иногда первым возвращается способность закрывать глаз, иногда это могут быть движения угла рта или способность приподнимать бровь.
Давайте взглянем подробнее как происходит повреждение нерва.
Три стадии повреждения лицевого нерва при параличе Белла
1 стадия: повреждение путем сдавливания или нарушения кровоснабжения.
Как мы знаем из предыдущего поста о строении нерва, нервное волокно (аксон) является частью живой клетки. Поэтому оно может повреждаться при механическом сдавлении или нарушениях местной микро циркуляции крови.
Периферический паралич лица, как правило, развивается в течение нескольких часов, иногда в течение нескольких дней. На этом этапе чрезвычайно важно приложить все усилия для активной борьбы с повреждающим фактором – вирусной инфекцией, отеком тканей или сосудистым спазмом.
2 стадия: развитие блока проведения (потеря оболочки и разъединение)
В течение первых трех дней компрессии или ишемии нерва, погибают так называемые «клетки Шванна», которые обеспечивают электроизоляцию аксона при помощи специального белка миелина, входящего в состав их мембран. Проведение мимических сигналов от головного мозга к мышцам лица прерывается и наступает «блок проведения». На этом этапе повреждение нерва все еще минимально, и если незамедлительно провести правильное лечение с целью убрать повреждающий фактор, то клетки Шванна регенерируют и восстановят электроизоляцию аксонов. Само тело аксона остается неповрежденным. В таких случаях полное спонтанное восстановление происходит в течение 3-5 недель.
3 стадия: происходит дегенерация аксонов (разъединение)
Если повреждающий фактор продолжает действовать дольше 4-6 дней, то аксоны нерва (проводящие волокна нервных клеток – мотонейронов) погибают и развивается аксональная дегенерация. Теперь больше нет прямого физического соединения мозга с мимическими мышцами. Аксонам придется регенерировать от точки повреждения до мышц лица. Обычно это расстояние в 9-10 сантиметров. При самых лучших условиях скорость аксональной регенерации не превышает 1 миллиметра в сутки. Поэтому может проходить до трех месяцев, прежде чем вернутся первые мимические движения.
Восстановление лицевого нерва после паралича Белла
Как только произошло повреждение лицевого нерва, организм немедленно начинает регенеративный процесс. Ему требуется «отрастить» около 7000 аксонов («проводов» или нервных волокон), а также восстановить их электрическую изоляцию (миелиновую оболочку). По мере того, как аксоны отрастают и начинают присоединяться к лицевым мышцам, мы начинаем чувствовать подрагивание, покалывание, вибрацию мышечных волокон, или похожие ощущения. Это все – хорошие признаки. Вскоре после их появления, начинают возвращаться мимические движения.
Задолго до возвращения первых мимических движений, восстанавливается тонус мышц. После возвращения тонуса, лицо в нейтральном состоянии (без движений) – практически симметрично. Асимметрия проявляется лишь при разговоре или проявлении эмоций.
Как долго может длиться восстановительный процесс при невропатии лицевого нерва?
Нервные волокна отрастают медленно – около 1мм в день. Иногда регенерация отдельных волокон останавливается на полпути и они не подключаются обратно к своим мышцам-целям. В этом случае мышца восстанавливает свои функции лишь частично. Результатом такого неполного восстановления становится с одной стороны, слабость данной мышцы, а с другой – формирование ее контрактуры из-за «переработки» той части мышечных волокон, которые все же восстановили связь с мозгом.
Очень важно практиковать МЯГКИЙ массаж лица несколько раз в день в течение всего восстановительного периода. Массаж стимулирует регенерацию нерва и предотвращает образование контрактур. Взгляните на наши рекомендации, что делать, чтобы улучшить восстановление.
Другое осложнение, которое формируется при медленном восстановлении после невропатии лицевого нерва – это патологические синкинезии. Синкинезии – это непроизвольные сокращения тех мимических мышц, которые в норме не участвуют в данном мимическом движении. Например, это непроизвольное сужение глазной щели на пораженной стороне при разговоре или улыбке. Другой распространенный вид синкинезий – это непроизвольное движение угла рта при моргании или зажмуривании.
Какие мышцы вероятнее всего начнут двигаться первыми?
Сложно заранее точно сказать, функция какой мышцы и какие движения восстановятся в первую очередь. Часто закрывание глаза и небольшие движения угла рта возвращаются раньше, чем другие мимические движения. По моему опыту, у большинства пациентов дольше всего восстанавливается способность поднимать брови (лобная мышца). Причина мне неизвестна.
— Алексей Пашов
Crystal Touch Bell’s palsy clinic