Неинвазивная вентиляция легких что
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии:
Неинвазивная вентиляция легких что
Неинвазивная вентиляция легких при COVID-19
Во время пандемии COVID-19 у примерно 5–6% пациентов отмечается тяжелая гипоксемия с необходимостью интенсивной терапии, а некоторым из этих пациентов требуется инвазивная или неинвазивная вентиляция легких. Причиной гипоксемической дыхательной недостаточности является или тяжелая пневмония, или развившееся вследствие этой пневмонии состояние, сходное с ОРДС. Тяжелая пневмония характеризуется лихорадкой или подозрением на инфекцию дыхательных путей и частотой дыхания более 30 в минуту, тяжелым диспноэ или сатурацией (SpO2) менее 90% при дыхании атмосферным воздухом. Диагноз ОРДС ставится на основании действующих в текущий момент клинических руководств или рекомендации с соответствующей градацией по степени тяжести: ОРДС легкой, умеренной и тяжелой степени в зависимости от отношения парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции кислорода вдыхаемого воздуха. В данной статье мы рассмотрим возможности и ограничения неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) при острой дыхательной недостаточности.
Причиной тяжелой дыхательной недостаточности при ОРДС традиционно принято считать нарушение вентиляционно-перфузионных отношений или внутрилегочный шунт. Более новые данные в отношении ОРДС, вызванного COVID-19, говорят о том, что патофизиологические изменения, лежащие в основе ОРДС, могут быть весьма разнообразными. В частности, у этих пациентов может наблюдаться не классический ОРДС, а так называемый атипичный ОРДС. Атипичный ОРДС характеризуется нарушением механизмов перфузии и снижением гипоксической вазоконстрикции на фоне сохраненной легочной механики.
У пациентов с COVID-19 динамика развития заболевания от возникновения первых респираторных симптомов до ОРДС и до интубации может быть очень быстрой и занимать всего несколько дней, поэтому может потребоваться принять быстрое решение в отношении проведения вентиляции легких. При наличии у пациента гипоксемии или дыхательной недостаточности первоначально на первый план выходят такие возможности терапии, как подача кислорода через носовые канюли, или маску Вентури и высокопоточная назальная оксигенотерапия. При ухудшении газообмена и повышении кислородозависимости в динамике следует рассмотреть наличие показаний для CPAP-терапии или ИВЛ. Наряду с определением показаний следует определить не только форму ИВЛ (будь то инвазивная или неинвазивная вентиляция легких), но и момент времени перевода на ИВЛ.
НИВЛ может способствовать благоприятному исходу при ее применении у пациентов с классическим ОРДС только в том случае, если с ее помощью удается обеспечить протективную вентиляцию легких с соответствующим высоким уровнем PEEP. У пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью и недостаточной эффективностью применения чистого кислорода или же при легкой форме ОРДС, а также при гиперкапнической дыхательной недостаточности (например, при сопутствующем заболевании сердца, ХОБЛ, гипервентиляции, вызванной ожирением, нейромышечном заболевании) следует предпринять попытку лечения с применением НИВЛ или же с применением CPAP-терапии на первом этапе и затем переходом на НИВЛ. При этом порог интубации должен быть низким, и при ухудшении состояния (повышение кислородозависимости, резко или постоянно снижающийся показатель сатурации артериальной крови и/или частоты дыхания и усиление работы дыхания), следует незамедлительно выполнить интубацию и начать механическую ИВЛ. Таким образом, НИВЛ может применяться у отдельных пациентов на ранних этапах и с легкой формой острой гипоксемической дыхательной недостаточности. В то же время накапливается все больше данных, что у пациентов, у которых не наступило улучшение на раннем этапе, НИВЛ лишь откладывает проведение интубации, а не помогает ее избежать.
Как НИВЛ, так и высокопоточная назальная оксигенотерапия, которая проводится с интервалами (в зависимости от применяемых настроек и при увеличении показателей потока) сопровождается повышенным образованием аэрозоля, что в случае COVID-19 приводит к потенциальному риску контаминации вирусом. Поэтому обеспечению защиты персонала от инфекции следует уделить особое внимание. По этой же причине следует своевременно определять неэффективность неинвазивной ИВЛ, а затем правильно готовить и выполнять интубацию пациента. Это позволяет избежать экстренной интубации, которая не только сопряжена с менее благоприятным исходом для пациента, но и вследствие увеличения времени реакции и недостаточных мер предосторожности ведет к повышенному опасности для бригады за счет увеличения вирусной нагрузки. Ввиду тех же причин, при проведении инвазивной ИВЛ утечки воздуха следует свести к минимуму. Следует применять рото-носовые и полнолицевые кислородные маски, а также шлемы для кислородотерапии и отдавать предпочтение аппаратам с реверсивным контуром. При применении аппаратов ИВЛ с нереверсивным контуром между маской и клапаном сброса (или клапаном выдоха) следует установить вирусный фильтр.
Неинвазивная вентиляция легких что
Пациент А., 49-ти лет, поступил в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» МЗ РФ Центр COVID-19 с жалобами на кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку, нехватку воздуха, боль в груди, головную боль и повышение температуры до 39,4 о С, SpO2 93-94% на атмосферном воздухе. У пациента был положительный назофаренгеальный мазок на SARS-CoV-2.
В течение нескольких дней у пациента нарастала симптоматика дыхательной недостаточности, по данным компьютерной томографии увеличился процент поражения легких до 90% (КТ-4).
Пациент находился на антибактериальной терапии, антикоагулянтной терапии, специфической терапии: гидроксихлорохином, азитромицином, лопинавир-ритонавиром. В последующем, в связи с развитием цитокинового «шторма» больному вводился тоцилизумаб.
Пациент пробыл в блоке интенсивной терапии 6 дней и в дальнейшем учитывая стабилизацию клинического состояния – отсутствие необходимости в проведении респираторной поддержки с применением СРАР – терапии, пациент был переведен в отделение.
При контрольном КТ исследовании: выраженная положительная динамика в виде частичного разрешения вирусной пневмонии, новых участков инфильтрации в паренхиме легких не определяется. Средне-тяжелая степень, процент поражения легочной ткани – 50-60% (КТ2).
Учитывая стабилизацию состояния, отсутствие признаков дыхательной недостаточности и хорошее самочувствие, пациент был выписан из стационара.
Во время проведения СРАР – терапии врачами и медицинским персоналом применялись следующие защитные средства: респиратор FFP3, очки, щиток, костюм индивидуальной защиты влагонепроницаемый, перчатки (2-3 пары). За время использования пациентом СРАР – терапии и в течение 14 дней после ни один сотрудник не заболел, положительных назофаренгиальных мазков на SARS-CoV-2 так же зафиксировано не было.
После выписки пациент выразил благородность всему коллективу ФГБУ «НМИЦ кардиологии».
Полностью клинический пример планируется к публикации в журнале «Анестезиология и реаниматология», ссылка на номер будет размещена на сайте.
Случай предоставлен Литвиным Александром Юрьевичем и Елфимовой Евгенией Михайловной.
Неинвазивная вентиляция легких
Неинвазивная вентиляция легких (НПВЛ) является одним из методов лечения бокового амиотрофического синдрома (БАС) или болезни двигательного нейрона. Искусственная вентиляция легких позволяет поддерживать дыхание с помощью специального устройства. В сравнении с инвазивным методом неинвазивная вентиляция легких имеет ряд преимуществ.
Синдром БАС неизлечим, однако существует множество методов, направленных на улучшение состояния больного. В клинике неврологии Юсуповской больницы высококвалифицированные специалисты оказывают помощь пациентам с БАС. Врачами-неврологами используются новейшие разработки, которые успешно используются в мировой практике лечения болезни двигательного нейрона.
Инвазивная и неинвазивная вентиляция легких
Для поддержки дыхания пациентов с различными заболеваниями применяется вентиляция легких, которая может проводиться инвазивным и неинвазивным способом. Традиционная инвазивная вентиляция осуществляется с помощью трахеостомы, через которую в трахеи вводится пластиковая трубка для подключения шлангов аппарата.
Отличием неинвазивной вентиляции легких является использование специальной маски, обеспечивающей поступление воздуха в дыхательные пути. НПВЛ позволяет больному нормально питаться, разговаривать и выполнять другие физиологические функции. Кроме этого, при использовании данного метода отсутствуют риски, связанные с повреждением трахеи и поражением инфекцией дыхательных путей.
Неинвазивная искусственная вентиляция легких проводится с использованием мобильного вентиляционного аппарата. Принцип работы устройства заключается в поступлении воздуха, его последующей фильтрации и подаче через максу.
Неинвазивная вентиляция легких при БАС применяется для решения нескольких задач:
При появлении признаков дыхательной недостаточности важно сразу обратиться к специалисту. Врачи-неврологи Юсуповской больницы круглосуточно принимают пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. В данном случае больному может потребоваться непрерывная НПВЛ. Для купирования неприятных симптомов БАС, вентиляция легких проводится только в те моменты, когда беспокоит одышка, усталость и нарушения сна.
НПВЛ: показания
Инвазивная и неинвазивная вентиляция легких имеет определенные показания. Показанием к НПВЛ является снижение в крови содержания кислорода в состоянии покоя. Данное состояние сопровождается у больных БАС слабостью мышц, одышкой, повышенной дневной сонливостью, головными болями утром.
Основными показаниями для применения неинвазивной вентиляции легких при болезни двигательного нейрона являются:
НПВЛ противопоказана при БАС больным, находящимся в состоянии комы. Проведение неинвазивной вентиляции легких может быть осложнено скоплением в дыхательных путях мокроты. К числу основных противопоказаний для данной процедуры относятся: опухоли головы и шеи, высокая вероятность остановки дыхания и травмы головы.
При обращении пациентов в Юсуповскую больницу с признаками нарушения дыхательной функции проводится комплексная диагностика, позволяющая выявить причины патологии и определить состояние больного. При обследовании пациентов с БАС используется высокоточное оборудование.
Неинвазивная вентиляция легких на дому
Неинвазивный вентилятор является незаменимым прибором для пациентов с БАС, он формирует необходимый для нормальной жизнедеятельности объем воздуха и поддет его в специальную маску. Приборы для неинвазивной вентиляции легких имеют множество параметров, регулируемых в зависимости от целей использования и состояния пациенты.
Неинвазивная вентиляция легких на дому возможна за счет использования специальных аппаратов, важными критериями при выборе которых являются: безотказность аппарата, чувствительность к вдоху и выдоху, функционирование в объемном режиме.
Возможность проведения неинвазивной вентиляции легких в домашних условиях определяется лечащим врачом. Однако в Юсуповской больнице созданы комфортные условия для стационарного лечения пациентов с БАС. За лежачими больными ухаживают профессиональные медицинские сестры и сиделки, кроме этого, родственники пациента имеют возможность навещать его в удобное время.
Если Вам или близкому человеку необходима помощь врача-невролога в лечении БАС или болезни двигательного нейрона, обратитесь в Юсуповскую больницу.
Неинвазивная вентиляция легких что
Неинвазивная вентиляция лёгких — метод респираторной поддержки, который подразумевает отказ от интубации трахеи и трахеостомии и проведение вентиляции лёгких при помощи специальных лицевых масок. Метод позволяет снизить число осложнений интубации, трахеостомии, а также снизить необходимость в седации пациентов.
Исторически именно неинвазивная вентиляция лёгких появилась первой — достаточно вспомнить первые модели респираторов наподобие «железных лёгких» (Iron Lung). Собственно интубация трахеи была введена в практику респираторной поддержки несколько позже. В последующие годы отмечался спад интереса в области неинвазивной вентиляции и преобладание инвазивных методик. Однако появление в последнее время современных респираторов с работой по принципу активного клапана и развитием электронно-вычислительной составляющей аппаратуры, интерес к неинвазивной вентиляции снова возрос. Дальнейшее развитие метода НИВЛ связано именно с внедрением в практику удобных герметичных либо частично герметичных масок, начиная с 1981 года.
В начале 90-х годов на медицинском рынке обозначились портативные, удобные и недорогие респираторы, специально разработанные для НИВЛ. Это позволило провести новые исследования, посвященные НИВЛ с помощью лицевых масок при ОДН различной природы, в которых были доказаны преимущества этого метода респираторной поддержки.
Как известно, основной целью терапии больных с дыхательной недостаточностью является достижение адекватной оксигенации. В большинстве исследований, посвященных НИВЛ, было показано значительное улучшение параметров оксигенации. В основе улучшения газообмена при гипоксемии во время проведения НИВЛ лежит вовлечение в процесс вентиляции невентилируемых или плохо вентилируемых ранее альвеолярных единиц, что приводит к улучшению вентиляционно-перфузионных отношений и снижению шунта.
По сравнению с традиционной искусственной вентиляцией лёгких, НИВЛ имеет ряд существенных особенностей. Во-первых, при неинвазивной вентиляции всегда присутствует та или иная утечка дыхательной смеси. Если утечка высокая, то это может привести к значительному падению минутной вентиляции. Профилактикой этого является тщательный подбор маски для пациента и ее надёжная фиксация. В отличие от традиционной искусственной вентиляции лёгких, установку параметров при НИВЛ всегда производят с учётом утечки. Второй особенностью НИВЛ является необходимость учёта меняющегося сопротивления верхних дыхательных путей.
Если говорить о режимах вентиляции, которые могут быть использованы при НИВЛ, то теоретически могут использоваться практически все режимы, однако предпочтение обычно отдается некоторым из них: CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях), PSV (поддержка давлением на вдохе), BiPAP (режим с двумя уровнями положительного давления на вдохе) и PAV (пропорциональная вспомогательная вентиляция).
Для проведения неинвазивной вентиляции лёгких могут использоваться два типа респираторов: традиционные респираторы для интенсивной терапии и специализированные портативные аппараты для НИВЛ. Первый тип респираторов имеет некоторые недостатки, которые связаны с невозможностью компенсации утечки, так как такой аппарат предназначен для проведения вентиляции а герметичной системе. Портативные аппараты имеют более низкую стоимость, могут компенсировать даже высокую утечку, но они не имеют всех возможностей по дыхательному мониторингу.
Если говорить о масках для НИВЛ, то могут использоваться носовые или лицевые маски. Первые более легко переносятся пациентами, но не дают возможности обеспечить должную герметичность при открытии пациентом рта. Лицевые маски позволяют избежать большой утечки, но хуже переносятся пациентами. Следует также иметь в виду, что позиция рта имеет большое значение при НИВЛ. В частности, во время сна у пациента открытый рот может привести к значительным утечкам и снижению эффективности вентиляции. Ещё одним видом интерфейса является специальный шлем, который полностью закрывает лицо пациента.
НИВЛ может применяться у пациентов с гиперкапнической и гипоксемической ОДН различного генеза. Основными кандидатами для НИВЛ являются пациенты, у которых традиционная инвазивная ИВЛ может оказаться опасной процедурой вследствие высокого риска возможных осложнений. НИВЛ противопоказана при нестабильности гемодинамики, остановке дыхания, проблемах с обеспечением защиты дыхательных путей, нарушениях сознания, анатомических и прочих нарушениях, препятствующих корректному размещению маски.
К недостатками НИВЛ относятся возможность развития специфических осложнений, например, конъюнктивитов, некрозы кожи лица, аэрофагия и так далее. Этот вид вентиляции требует хорошего контакта с пациентом, его мотивации и настройки на положительный результат лечения.